TOPFIT Herbst 2023

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10 Diagnose & Therapie Blasenkrebs Wichtigstes Alarmzeichen: Blut im Urin Foto: © ocskaymark / 123rf.com Mit jährlich rund 30 000 Neuerkrankungen ist Blasenkrebs in Deutschland gar nicht so selten. Wie bei allen bösartigen Tumorerkrankungen gilt auch bei dieser Krebsart: Je früher er entdeckt wird, desto besser lässt er sich behandeln. Ein ernstzunehmender Hinweis ist Blut im Urin – dann sollte baldmöglich der Urologe bzw. die Urologin aufgesucht werden. Von Dr. Nicole Schaenzler Bei Männern ist Blasenkrebs (Harnblasenkrebs, Urothelkarzinom, Transitionalzellkarzinom) nach Prostata-, Lungen- und Darmkrebs der vierthäufigste Tumor. Frauen sind zwar seltener von Blasenkrebs betroffen, doch kommt die Erkrankung auch bei ihnen oft erst im höheren Lebensalter vor. Sowohl bei Frauen als auch bei Männern steigt das Erkrankungsrisiko deutlich, wenn sie rauchen. Tatsächlich wissen nur wenige, dass viele der im Zigarettenrauch enthaltenen Substanzen nicht nur in der Lunge, sondern auch in der Harnblase das Wachstum von Karzinomen auslösen können. Denn die krebserregenden Stoffe werden bei der Ausscheidung aus dem Körper über die Harnwege in der Blase in konzentrierter Form zwischengelagert. Ebenso kann es am Arbeitsplatz, etwa beim Friseurhandwerk, in der Druck- oder Lederindustrie, zu einer Belastung durch Karzinogene kommen; dies hat dazu geführt, dass Blasenkrebs mittlerweile als Berufskrankheit anerkannt ist. Weitere mögliche Auslöser sind bestimmte Medikamente (z. B. Chlornaphazin) oder eine vorangegangene Strahlentherapie im Beckenbereich. Aber auch chronische Blasenentzündungen über lange Zeit können ein sogenanntes Plattenepithelkarzinom der Harnblase begünstigen. Blasenkrebs entsteht hierzulande meist in der Schleimhautschicht der Blase (Urothel); oft sind die Tumorzellen an mehreren Stellen in dem Organ zu finden. Zusätzlich können die Schleimhaut der Nierenauskleidung und der Harnleiter befallen sein. Tückisch ist, dass es lange Zeit dauern kann, bis sich Blasenkrebs durch Beschwerden bemerkbar macht. Als Leitsymptom gilt Blut im Urin, ohne dass gleichzeitig Schmerzen bestehen – hiervon sind 80 Prozent der Patienten mit Blasenkrebs betroffen. »Ein blutiger Urin muss bis zum Beweis des Gegenteils deshalb immer erst einmal als mögliche Folge eines Tumors eingestuft werden«, betont Prof. Dr. Alexander Karl, Chefarzt der Urologischen Klinik des Krankenhauses Barmherzige Brüder München, des größten Zystektomie-Zentrums in ganz Deutschland. Weitere Alarmzeichen können eher unspezifische Beschwerden beim Wasserlassen mit einem chronischen Reizzustand der Blase sein. Eine sorgfältige Diagnostik ist entscheidend Ob hinter diesen Beschwerden eine harmlose Ursache oder Blasenkrebs steckt, lässt sich nur mithilfe einer sorgfältigen Diagnostik klären. Den Beginn machen in der Regel eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraums sowie eine Urinprobe: Mithilfe einer Urinkultur wird abgeklärt, ob ein Harnwegsinfekt die Ursache für die Symptome ist, eine Urinzytologie gibt Auskunft, ob Tumorzellen im Urin nachweisbar sind. Die wichtigste Untersuchung ist jedoch die Blasenspiegelung (Zytoskopie): Sie erlaubt einen direkten Blick in das Innere der Harnblase. Besteht der Verdacht auf einen Tumor in der Blase, wird eine sogenannte TUR-Blase (Transurethrale Resektion der Blase) in Narkose durchgeführt. Noch genauer wird die diagnostische Aussage, wenn zusätzlich ein Fluoreszenzfarbstoff zum Einsatz kommt: »Der Fluoreszenzfarbstoff wird von Tumorzellen verstärkt aufgenommen, was sich diagnostisch unter Verwendung eines blauen, Fluoreszenz anregenden Lichts während der Operation nutzen lässt«, erläutert Prof. Karl. Insbesondere bei der Aufdeckung von hoch aggressiven Tumoren mit einem flachen Wachstum (Carcinoma in situ) oder einer sehr geringen Größe leistet die photodynamische Diagnostik (PDD) oder Fluoreszenzendoskopie wertvolle Dienste, denn sie können im Rahmen der herkömmlichen Blasenspiegelung leicht übersehen werden. Zudem lassen sich die Ausläufer eines Tumors genauer feststellen. Nicht nur der Nachweis, sondern auch die Bestimmung von Art, Größe und Lage des Tumors ist wegweisend für die Therapieplanung; außerdem lässt das Stadium der Krebserkrankung (mithilfe der TNM-Klassifikation) Rückschlüsse auf die Prognose zu. Die Aussicht auf einen Erhalt der Harnblase ist groß, wenn sich der Tumor noch im Bereich der Schleimhaut befindet – bei sieben von zehn Patienten ist dies bei der Erstdiagnose der Fall. Es kann aber auch sein, dass der Tumor bereits in die darunterliegende Muskelschicht vorgedrungen (muskelinvasiver Blasenkrebs) ist; wenn dann keine Streuung des Tumors nachzuweisen ist, ist oftmals eine komplette Entfernung der Harnblase notwendig, wobei je nach Allgemeinzustand und individuellem Patientenwunsch eine kontinente (Ileumneoblase) oder inkontinente Harnableitung (Ileumconduit) zur Verfügung stehen. TOPFIT 3 / 2023
Diagnose & Therapie 11 Zertifiziertes Uro-Onkologisches Zentrum in München Die Urologie hat im Krankenhaus Barmherzige Brüder eine über 100-jährige Tradition: »Sie ist praktisch die Keimzelle unseres Hauses«, sagt Dr. Nadine Schmid-Pogarell. Daher sei es nur konsequent gewesen, beständig an der Weiterentwicklung der Klinik für Urologie zu arbeiten und sie auf dem medizinisch modernsten und qualitativ höchsten Stand zu halten, so die Geschäftsführerin des Krankenhauses. Beispielsweise verfügt die Klinik für Urologie über das derzeit modernste System des da Vinci-Programms, das sogenannte XI System. »Insbesondere auf dem Gebiet der Prostatektomie haben sich Operationen mit dem da Vinci-Robotersystem als besonders schonende Alternative zu offenen Operationen etabliert«, erklärt Prof Karl. Hinzu kommt ein Höchstmaß an Präzision: Im Gegensatz zur herkömmlichen Schlüssellochtechnik sind die Instrumente des da Vinci-Systems mehrgelenkig und in allen Richtungen beweglich. Diese enorme Flexibilität ermöglicht es dem Operateur, auf kleinstem Raum hoch komplexe Bewegungen auszuführen und somit minimal-invasiv auch an sonst nur schwer erreichbare Stellen zu gelangen. Die Klinik für Urologie ist von der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) als Uro-Onkologisches Zentrum zertifiziert: Ihr wird speziell in den Bereichen Prostatakrebs-, Harnblasenkrebs- und Nierenkrebsversorgung bescheinigt, dass die notwendige Therapie auf den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen und aktuellsten Leitlinien basiert - und damit eine besonders hohe Versorgungsqualität gewährleistet ist. NACHGEFRAGT Wie wird Blasenkrebs behandelt? Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit organerhaltend operiert werden kann? Diese und andere Fragen stellte TOPFIT dem renommierten Chefarzt der Klinik für Urologie im Krankenhaus Barmherzige Brüder München, Prof. Dr. Alexander Karl. Herr Prof. Karl, wie wird ein nicht-muskelinvasiver Blasentumor behandelt? Prof. Karl: Bei der sogenannten TUR-Blase wird der Tumor über die Harnröhre zunächst endoskopisch abgetragen. Hierbei wird versucht, den Tumor von Anfang an komplett zu entfernen. Die Fluoreszenzendoskopie kann dabei helfen, das Ausmaß des Tumors genauer zu definieren und manchmal nur schwer zu erkennende flache Läsionen besser darzustellen und vollständig zu entfernen. Das entnommene Tumorgewebe wird dann in die Pathologie zur weiteren Analyse gesandt. Hier entscheidet sich, welche Art von Tumor vorliegt. Wie wichtig ist es für die Behandlungsstrategie, dass die Art des Tumors genau bekannt ist? Prof. Karl: Sehr wichtig. Es gibt in der Blase sehr unterschiedliche Tumorvarianten, wobei die Therapie etwa bei einem einzelnen sogenannten Ta low grade Tumor in der alleinigen Abtragung des Tumors besteht und zunächst keine weiterführenden Maßnahmen notwendig sind. In diesem Fall raten wir lediglich zur regelmäßigen Nachsorge mit Ultraschall, Urinuntersuchung und Blasenspiegelung. Bei aggressiveren nicht-muskelinvasiven Tumoren, den Ta high grade Tumoren, ist meist eine Nachresektion (erneute TUR-Blase) nach drei bis vier Wochen angezeigt. Denn hier kann das Ausmaß des Tumors unterschätzt werden; außerdem sprechen die Therapien nach aktueller Studienlage besser an, wenn eine Nachresektion stattgefunden hat. Bei neu diagnostiziertem high grade Tumor kann beispielsweise eine lokale Immuntherapie der Harnblase mit BCG (Bacille Calmette Guerin) sinnvoll sein. Leider ist die Rezidivrate auch bei den nicht-muskelinvasiven Tumoren in den ersten zwei Jahren nach Erstdiagnose relativ hoch, weshalb engmaschige Nachsorgeuntersuchungen unbedingt notwendig sind. Wann ist eine Entfernung der Harnblase notwendig? Prof. Karl: Eine Entfernung der Harnblase ist dann anzuraten, wenn der Tumor bereits die Harnblasenmuskulatur erfasst hat (T2-Stadium oder höher) oder therapeutische Maßnahmen bei einem mehrfach wiederkehrenden aggressiven nicht-muskelinvasiven Tumor (Ta high grade) nicht zum Erfolg geführt haben. Wichtig vor einer Operation ist aber, dass der Tumor lokal begrenzt bleibt, d. h. noch nicht in Lymphknoten oder andere Organe gestreut hat. Dies wird vor einer möglichen Entfernung der Harnblase mittels CT bzw. MRT abgeklärt. Man nennt diese Art der Untersuchung auch »Staging«. Hat sich nun herausgestellt, dass der Tumor auf die Blase begrenzt geblieben ist, wird eine radikale Zystektomie (komplette Entfernung der Harnblase) empfohlen. Gegebenenfalls ist auch eine neoadjuvante Chemotherapie (Chemotherapie im Vorfeld der Operation) mit dem Patienten zu diskutieren, wobei hier individuelle Faktoren eine große Rolle spielen. Wie gelangt der Urin aus dem Körper, wenn die Harnblase fehlt? Prof. Karl: Wird bei der Operation die Harnblase entfernt, muss für eine entsprechende Harnableitung gesorgt werden. Unsere Nieren produzieren kontinuierlich Urin, der dann über die Harnleiter in Richtung Blase transportiert wird. Fehlt die Blase, muss der Urin in der Folge entweder über ein Stoma über die Haut nach außen geleitet werden: Ein Stoma beutel fängt den Urin auf, und der Patient kann diesen Beutel über einen Ventilmechanismus selbst entleeren. Oder es kann eine Neoblase zum Einsatz kommen. Hierbei werden in der Regel ca. 60 Zentimeter Dünndarm des Patienten für die Schaffung einer neuen Blase verwendet, die dann an die Stelle der ursprünglichen Blase angeschlossen wird. Die Patienten können so willkürlich den Urin speichern und entleeren. Diese Form der Blase kommt der Funktion der eigenen Blase am nächsten. Welche Rolle spielt die Immuntherapie in der Blasenkrebsbehandlung? Prof. Karl: Man unterscheidet die lokale Immuntherapie innerhalb der Blase bei nicht-muskelinvasiven Tumoren mit BCG von einer systemischen Immuntherapie bei fortgeschrittenen Tumoren. Bei der lokalen Therapie wird das Medikament über einen Katheter in die Blase verabreicht und ruft hier eine lokale Immunreaktion hervor, die den Körper zur Bekämpfung der Tumorzellen anregen soll. Die systemische Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren kommt bei Patienten mit metastasierten Tumoren zum Einsatz, die entweder nicht für eine Chemotherapie geeignet sind oder aber nach einer Chemotherapie einen Tumorprogress erleiden. Zur Person Prof. Dr. med. Alexander Karl ist Chefarzt der Klinik für Urologie im Krankenhaus Barmherzige Brüder München und seit fast 20 Jahren sowohl klinisch als auch wissenschaftlich auf dem Gebiet der Blasentumorforschung tätig. Er zählt weltweit zu den Operateuren mit der größten Erfahrung bei der Behandlung von Harnblasentumoren. Mit mehr als 2 000 durchgeführten transurethralen Blasentumorresektionen und einer einzigartigen Expertise auf dem Gebiet der Fluoreszenzendoskopie gehört Prof. Karl zu den Experten in Deutschland und Europa. Nach Angaben des unabhängigen Projekts WEISSE LISTE (weisse-liste. de) führt die Klinik für Urologie des Krankenhauses Barmherzige Brüder München unter seiner Leitung die meisten Harnblasenentfernungen bei Harnblasenkrebs in ganz Deutschland durch. Nähere Infos: www.barmherzige-muenchen.de Bildnachweis: Krankenhaus Barmherzige Brüder München TOPFIT 3 / 2023
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