etude epidemio-clinique des tumeurs cerebrales dans le service de ...
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FICHE D'ENQUETE<br />
ETUDE EPIDEMIO-CLINIQUE DES TUMEURS CEREBRALES DANS LE SERVICE DE NEUROLOGIE<br />
DE L'HOPITAL NATIONAL DU POINT<br />
I. VARIABLES D'IDENTIFICATION<br />
{Q1} Nø dossier: ###<br />
{Q2} Nom: <br />
{Q3} Prénom: <br />
{Q4} Age: ## (en années) {Q5} Sexe: (1=masc 2=fem) #<br />
{Q6} Profession: ##<br />
{Q7} Rési<strong>de</strong>nce ou provenance: #<br />
1=bamako 2=périphérie 3=intérieur 4=extérieur<br />
{Q8} Ethnie: ##<br />
{Q9} Nationalité: #<br />
1=malienne 2=non malienne<br />
{Q10} Date d'entrée: <br />
II. ANTECEDENTS:<br />
{Q11} Céphalées: #<br />
1=oui 2=non 9=ne sait pas<br />
{Q12} Epi<strong>le</strong>psie: # {Q13} Amnésie: # {Q14} Psychiatriques: #<br />
{Q15} Aménorrhée/galactorrhée: # {Q16} Trauma crânien: #<br />
{Q17} Diplopie: #<br />
{Q18} Retard pubertaire: # {Q19} Baisse <strong>de</strong> l'acuité visuel<strong>le</strong>: #<br />
{Q20} Baisse <strong>de</strong> la libido: #<br />
III. FACTEURS DE RISQUE:<br />
{Q21} Tabagisme actif: #<br />
1=oui 2=non 9=ne sait pas<br />
{Q22} Alcool: #<br />
{Q23} Tabagisme passif: #<br />
III. VARIABLES CARACTERISTIQUES<br />
{Q24} Tumeur cérébra<strong>le</strong>: #<br />
1=oui 2=non<br />
{Q24a} Si oui sa nature: ##<br />
{Q24b} Mixte: #<br />
1=gli+cranioph 2= méning+epend+hemangiob 3=gli+meta<br />
{Q24c} Si oui sa topographie: #<br />
1=sustentoriel<strong>le</strong> 2=soustentoriel<strong>le</strong> 3=médullaire<br />
{Q24d} Si sustentoriel<strong>le</strong>: #<br />
1=hemisph superf 2=hemisph profond et base 3=indéterminée<br />
{Q24e} Si hémisphère superficiel citer: ##<br />
{Q24f} Si hémisphère profond et base citer: #<br />
1=région sellaire 2=3øventr 3=noyaux gris centraux<br />
4=sphénoï<strong>de</strong><br />
{Q24g} Si sous tentoriel<strong>le</strong> citer: #<br />
1=cerve<strong>le</strong>t 2=tronc cérébral 3=4ème ventr 4=ang<strong>le</strong> pontocerebel<br />
5=trou occipital 6=indéterminée<br />
{Q24h} Si non quel<strong>le</strong> autre pathologie: ##<br />
IV. CLINIQUE<br />
{Q25} Motif d'hospitalisation: ##<br />
{Q26} Date d'apparition du premier signe: (en mois) ##<br />
{Q27} Syndrome d'HIC: #<br />
1=oui 2=non<br />
PDF créé avec la version d'essai pdfFactory www.gs2i.fr/fineprint/pdffactory.htm<br />
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