Combler le fossé : de la politique à l'action sur les déterminants ...

en matière de santé de la population et les réductions des inégalités
en matière de santé comme des questions complexes et hautement
prioritaires qui exigent une réponse politique intégrée de l’ensemble
des secteurs. cette stratégie examine les effets des politiques sur les
déterminants sociaux ainsi que l’impact positif des améliorations en
matière de santé sur les objectifs d’autres secteurs. Des exemples de
ce type de réponse politique sont disponibles dans le tableau 2. Bien
qu'elle constitue une stratégie pratique, la SdtP doit être adaptée au
contexte culturel et historique spécifi que à chaque pays 27 .
cette partie est axée sur la gouvernance à l’échelle nationale.
toutefois, de nombreux exemples encourageants d’une approche
fondée sur les déterminants sociaux proviennent des niveaux
municipaux et infranationaux (dans des États ou provinces par
exemple, tel qu’indiqué dans le tableau ci-dessous concernant
l’australie-méridionale). Des principes semblables s’appliquent dans
ces cas, et il est en effet possible qu’il soit plus facile d’intégrer
l’élaboration des politiques concernant les déterminants sociaux
dans ces administrations à plus petite échelle.
construire une bonne gouvernance pour
agir sur les déterminants sociaux
le terme de gouvernance se rapporte à la manière dont les
gouvernements (y compris les différents secteurs qui les composent)
et autres organisations sociales interagissent, à la manière dont
ces organismes communiquent avec les citoyens et à la façon dont
les décisions sont prises dans un monde complexe et mondialisé 28 .
la gouvernance se caractérise par un processus dans lequel les
sociétés ou les organisations prennent des décisions, déterminent
qui sera concerné par ces décisions e t comment la responsabilité des
actions pourra être assurée. Pour apporter des réponses politiques
cohérentes qui permettront de réduire les inégalités en matière
de santé, il est impératif d’établir une gouvernance qui clarifi e les
responsabilités individuelles et collectives des différents acteurs
et secteurs (par exemple, le rôle des individus, des différentes
composantes de l’État, de la société civile, des organismes
multilatéraux et du secteur privé) en vue d’établir la santé et le
bien-être comme objectif commun en lien avec d’autres priorités
sociétales. D’autres dispositifs de gouvernance sont nécessaires, tels
que la direction politique et l’engagement à long terme, l’implication
de la société civile, des ressources humaines compétentes et averties
et un « environnement d’apprentissage » qui favorise l’innovation
politique et la résolution des confl its. enfi n, il existe un impératif de
cohérence entre les différentes sphères en charge de l’élaboration
des politiques.
mettre en place une gouvernance pour agir sur les déterminants
sociaux est une tâche complexe, fortement tributaire de chaque
système politique national et des personnes qui doivent être
impliquées dans chaque contexte. Bien qu’il n’existe pas de modèle
uniforme, les problèmes courants doivent être abordés par des
modèles de gouvernance différenciés, susceptibles d’instituer la
santé en tant qu’objectif commun dans toute la société, avec l’équité
en santé comme mesure. ces questions impliquent de décider qui
mènera l’action et prendra les initiatives, de clarifi er le rôle des
conférence mondiale sur les déterminants
13 | sociaux de la santé (cmDSS)
différents groupes et secteurs, d’assurer la participation des groupes
défavorisés, d’assumer la responsabilité des objectifs communs et
d’envisager un dispositif de contrôle des progrès. Des outils et
instruments pratiques à cet égard sont répertoriés au tableau 3.
le Programme des nations unies pour le développement (PnuD)
a établi cinq principes de bonne gouvernance qui permettent d’en
encadrer les impératifs 28 .
Tableau 3. Outils et instruments pratiques pour la mise en
œuvre d’une politique fondée sur les déterminants
sociaux
• Comités interministériels et
interdépartementaux
• Budgets et comptabilité
intégrés
• Développement intégré de la
population active
• Équipes d’actions
transversales
• Systèmes d’information et
d’évaluation transversaux
• Consultations communautaires
et jurys de citoyens 30
• Plateformes de partenariat • Optiques de santé 29
• Évaluations des impacts • Cadres législatifs
Source : adapté de l’omS et du gouvernement d’australie-méridionale, 2010 9
Premièrement, la mise en œuvre de politiques fondées sur les
déterminants sociaux doit faire partie d’un processus légitime et
donner une voix à chaque partie. les organismes du gouvernement
central — au niveau de l’exécutif — jouent un rôle primordial dans la
conduite de l’action et l’encadrement de la santé en tant qu’objectif
commun, ainsi que dans la médiation des confl its et l’obtention
d’un consensus entre les différents secteurs. la gouvernance est
particulièrement exigeante lorsqu’il n’existe pas d’intérêt politique
mutuel. les gouvernements doivent adhérer à des principes
essentiels et confronter les intérêts qui affectent activement l’équité
en santé plutôt que d’adopter une approche d’intervenant dans
laquelle chaque intérêt est évalué de façon équitable. la nécessité
et la valeur d’une véritable participation dans l’élaboration des
politiques pour les déterminants sociaux sont examinées ci-après.
Deuxièmement, le travail fondé sur les déterminants sociaux requiert
une orientation et une vision stratégique pour agir durablement
en vue de réduire les inégalités en matière de santé, notamment
pour lutter contre la vision à court terme qui conduit généralement
à la mise en œuvre de mesures inappropriées. l’élément essentiel
de cette vision impérative est de comprendre que l’intérêt général
de la société s’accroît par le travail sur les déterminants sociaux.
l’élaboration de stratégies ou de plans nationaux constitue une
bonne occasion d’établir un processus de développement et de
mise en œuvre des politiques par le biais d’une approche fondée
sur les déterminants sociaux. concernant la mise en place de la
gouvernance, le processus utilisé pour ce faire peut s’avérer bien
plus conséquent que le document fi nal.
troisièmement, il existe un besoin de garantir les performances
tant du processus que de ses résultats. les mécanismes de prise
de décisions vis-à-vis des déterminants sociaux doivent être bien
rôdés pour l’ensemble des intervenants. le processus et la mise en