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Fossette o recessi ileocecali La sierosa peritoneale, passando dall’intestino tenue mesenteriale sul cieco, forma due pliche speciali le quali determinano la comparsa di due recessi: la fossetta ileoceale superiore e la fossetta ileocecale inferiore. Oltre alla due fossette, che sono costanti, talora tra la faccia posteriore del cieco e la fossa iliaca si trova il recesso retrocecale che, come le fossette precedenti, può essere sede di ernie interne (ernie paracecali). COLON ASCENDENTE ED ANGOLO EPATICO Il colon ascendente occupa la fossa lombare destra (colon lombare destro) e, talvolta, la parte superiore della fossa iliaca destra. Esso è quasi verticale con leggera obliquità indietro, cosi che la sua estremità superiore è situata più profondamente dell’inferiore. Dal cieco si estende fino alla faccia inferiore del fegato, ove si piega ad angolo ora acuto, ora retto, dando luogo alla flessura destra del colon, per formare in seguito il colon trasverso. Il colon ascendente è tenuto in posizione dal peritoneo che lo mantiene applicato contro la parete addominale posteriore. La coalescenza del mesocolon ascendente con il peritoneo parietale posteriore genera la fascia di Toldt del lato destro che separa pertanto il colonmesocolon ascendente dagli organi retroperitoneali: il muscolo quadrato dei lombi, il polo inferiore del rene destro, uretere e i vasi gonadici omolaterali. Utilìzzando questo piano di clivaggio per la mobilizzazione del colon-mesocolon vengono rispettati sia i vasi colici, che rimangono, anteriori, sia le strutture retroperitoneali, che rimangono posteriori e coperte dalla fascia di Gerota. L’accollamento del colon ascendente alla parete addominale posteriore è segnato dalla linea bianca di Toldt; può avvenire che tale coalescenza, sia lungo il colon ascendente che discendente, sia incompleta con la formazione di recessi peritoneali (recessi paracolici di Toldt) possibile sede di ernia interna (ernia mesocolica di Cooper e Peacock). La flessura destra del colon è posta ordinariamente nell’ipocondrio destro davanti al rene destro e alla porzione discendente del duodeno, al di sotto e al di dietro del lobo destro del fegato su cui produce la sua impronta (impressio colica). L’angolo epatico è tenuto in sede dal peritoneo e da alcune pliche sierose incostanti che si inseriscono sull’angolo stesso: legamento epato-colico, legamento cistico-colico, legamento reno-colico e legamento freno-colíco destro o sustentaculum hepatis (aderenza del margine del mesocolon trasverso o del margine del grande omento alla parete laterale dell’addome). COLON TRASVERSO Si porta dall’ipocondrio destro al sinistro con decorso alquanto obliquo dal basso in alto e da destra a sinistra, descrivendo una curva a concavità posteriore (arco del colon). In alto corrisponde successivamente alla faccia inferiore del fegato, alla grande curvatura dello stomaco ed infine alla parte inferiore della milza. Il peritoneo avvolge il colon trasverso, formando un lungo mesenterio, mesocolon trasverso, che lo congiunge alla parete addominale posteriore secondo una linea estesa dal rene destro al sinistro e che suddivide la cavità addominale in due comparti, lo spazio sopramesocolico e quello sottomesocolico. La linea d’inserzione incrocia dapprima la faccia anteriore del rene destro, la porzione discendente del duodeno, la testa del pancreas, i vasi mesenterici superiori; passa poi sopra l’angolo duodeno-digiunale e termina in corrispondenza del terzo superiore del rene sinistro dopo aver seguito il margine inferiore del pancreas. 4
Il mesocolon trasverso appartiene, come il mesentere ed il mesocolon ascendente, al mesentere comune primitivo e, rispetto al mesocolon ascendente, viene sul lato destro individualizzato dalla linea di coalescenza estesa dall’AMS all’angolo destro del colon. Analogamente, dal lato sinistro il mesocolon trasverso si accolla al peritoneo celomatico posteriore seguendo una linea obliqua ascendente che va dall’AMS all’angolo colico sinistro. Si forma in tal modo la radice secondaria del mesocolon trasverso. Il mesocolon trasverso, al di sotto della parte destra della sua radice, si mette in contatto con il peritoneo preduodenale determinando, al davanti del duodeno, del pancreas e dell’origine dell’AMS, una coalescenza che si estende dall’alto ìn basso: fascia di accollamento preduodenopancreatíca sottomesocolica o fascia di accollamento del mesocolon trasverso destro di Fredet, che qualche autore impropriamente identifica con la fascia di Toldt. Sempre a destra del piano sagittale mediano del corpo, ma in corrispondenza del piano sovramesocolico, l’omento si accolla alla faccia anteriore della seconda porzione duodenale e della testa del pancreas a generare la fascia prepancreatica sopramesocolica omentale. Quest’ultima equivale in sede sottomesocolica alla fascia di Fredet. Esse, lateralmente al duodeno, si congiungono alla fascia retropancreatica di Treitz che in basso si continua nella fascia di Toldt. La porzione destra del mesocolon trasverso è molto breve, mentre la porzione sinistra presenta una lunghezza sempre considerevole. Per tale disposizione la porzione sinistra del colon presenta un’eccessiva mobilità in parte corretta dal legamento gastrocolico. Quest’ultimo, costituito dal foglietto anteriore del grande omento, distalmente all’arcata vascolare gastroepiploica di Wínslow presenta un’area sottile e trasparente (zona circolare traslucida di Bouchet), che rappresenta la via di accesso classica alla retrocavità degli epiploon, in alternativa all’accesso per distacco colo-epiploico e a quello sottomesocolico attraverso l’arca avascolare di Riolano. ANGOLO SPLENICO E COLON DISCENDENTE L’angolo splenico, più acuto di quello epatico, è situato profondamente nell’ipocondrio sinistro ad un livello più alto di quello dell’angolo epatico ed è indietro e lateralmente in rapporto col terzo superiore del rene sinistro, con la capsula surrenale sinistra e con l’estremità inferiore della milza. Esso è collegato alla parete laterale dell’addome dal legamento freno-colico sinistro (sustentaculum lienis) la cui origine è paragonabile a quella del legamento frenocolico destro. La modalità di inserzione del legamento sull’angolo colico ne condiziona la morfologia. In molti casi una parte del legamento frenocolico proviene anche dall’estremità inferiore della milza, legamento splenocolico, che secondo Tillaux avrebbe ìnvece una sua precisa autonomia e sarebbe costituito da un fascicolo fibroso abbastanza resistente rivestito dal peritoneo e contribuirebbe alla fissità del colon discendente Il colon discendente si estende dalla flessura sinistra del colon fino al mezzo della cresta iliaca in corrispondenza della quale si continua nel colon ileopelvico. Esso è profondamente sìtuato nella fossa lombare, è verticale, quasi rettilineo e viene fissato dal peritoneo alla parete lombare sinistra nello stesso modo che il colon ascendente è reso aderente alla parete lombare destra. Mentre il colon ascendente riposa sulla faccia anteriore del rene destro, esso corrisponde piuttosto al margine laterale del rene sinistro. 5
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