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Chirurgia laparoscopica del colon sinistro
Già da alcuni anni abbiamo adottato la tecnica della mobilizzazione della flessura splenica
con accesso transomentale dall’alto e ciò sia per l’ottima visione
che si ottiene sulla radice del mesocolon al bordo inferiore del
pancreas che per la visione diretta dei rapporti con la milza.
Inoltre la preparazione del mesocolon dal piano della fascia di
Toldt può essere spinta nei casi più favorevoli fino alla vena
mesenterica inferiore. E’ necessario posizionare l’ottica nel
trocar più alto, utilizzare la mano sinistra e sfruttare
l’antiTrendelemburg per facilitare tale accesso ma il vantaggio di
completare in tempi rapidi la parte più impegnativa dell’intervento
controllando sotto visione diretta la milza ci ha indotto ad
adottare di routine tale procedura.
E’ necessaria la conoscenza dell’approccio dall’esterno
all’interno e dall’interno all’esterno in particolare per dominare le flessure complesse.
Altro punto di interesse risulta la riproposizione della tecnica di Valdoni eseguibile anche in
chirurgia laparoscopica e da riservare alla patologia benigna di pazienti anziani: essa
consiste nella scheletrizzazione dell’arteria mesenterica inferiore con sezione dell’arteria
colica sinistra e delle arterie sigmoidee nell’ottica di migliorare la vascolarizzazione del
moncone distale del retto. L’accesso al peduncolo dell’arteria mesenterica inferiore che
viene sezionata a qualche centimetro dalla sua origine viene da noi proposta dal basso
verso l’alto a partire dalla base della plica di Gruber. La minilaparotomia risulta essere
nella stragrande maggioranza dei casi un’incisione secondo Pfannenstiel di piccole
dimensioni. L’anastomosi transanale sec.Knight-Griffen viene completata con un controllo
accurato dell’orientamento sulla tenia e con una prova idraulica di tenuta. Un’eventuale
ileostomia defunzionalizzante provvisoria viene collocata nella sede del trocar pararettale
destro.
Chirurgia laparoscopica del retto
La magnificazione dell’immagine determina indubbiamente un
reale vantaggio nell’esecuzione dell’exeresi totale del mesoretto
per i tumori del retto medio-inferiore. Partendo dal repere
anatomico del moncone distale dell’arteria mesenterica inferiore si
procede con la dissezione del mesoretto lungo il piano sacrale di
Heald, posteriormente fino alla sezione del legamento rettosacrale
che permette di accedere al piano dei muscoli elevatori,
lateralmente senza eseguire un’eccessiva scheletrizzazione per il
rischio di lesione del plesso pelvico laterale ed anteriormente
sotto visione diretta nel piano anteriore della fascia
prostatoperitoneale di Denonvilliers. L’ausilio di un quarto trocar
ed una posizione spinta di Trendelemburg risultano spesso
necessarie all’esecuzione di una TME in particolare per neoplasie
di grandi dimensioni in bacini maschili.
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