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Posizionamento dei trocar<br />
In particolare per il <strong>colon</strong> sinistro esiste una certa variabilità proposta dalle diverse Scuole<br />
che è riconducibile a due diversi approcci; noi siamo soliti optare per una tecnica a tre<br />
trocar posizionati secondo i principi della triangolazione di<br />
lavoro e dell’asse operatore-ottica-patologia e ciò come<br />
ampiamente dimostrato dalla nostra esperienza permette<br />
nella grande maggioranza dei casi di condurre a termine<br />
l’intervento. Non dev’essere intesa come un’impostazione<br />
dogmatica poiché la necessità di un quarto trocar (flessure<br />
spleniche alte, ileo, pazienti obesi, chirurgia del retto) deve<br />
scaturire da una reale necessità. Ciò riduce la conflittualità<br />
interna tra gli strumenti e quindi anche la potenziale<br />
incidenza di lesioni iatrogene. Per quanto concerne il trocar<br />
inferiore la sua posizione varia sia in funzione della flessura<br />
splenica che per la sede della neoplasia: nella chirurgia del<br />
retto pertanto la sua posizione risulterà lateralizzata. Il primo trocar viene posizionato con<br />
tecnica open e sempre sotto visione diretta, sfruttando quando possibile la<br />
transilluminazione, viene creata la triangolazione di lavoro.<br />
Nella chirurgia laparoscopica del <strong>colon</strong> destro sempre con tecnica a tre trocar questi sono<br />
sostanzialmente speculari a quelli appena descritti ma nell’emiaddome sinistro, in<br />
particolare mantenendo il trocar superiore più lateralizzato.<br />
Chirurgia laparoscopica del <strong>colon</strong> destro<br />
-Utilizziamo una tecnica che prevede la preparazione dal basso verso l’alto e dall’interno<br />
all’esterno: identificata tramite presa sulla valvola ileocecale la tenda sottesa dai vasi<br />
ileocolici essi vengono identificati e sezionati. Da tale livello inizia lo scollamento del<br />
meso<strong>colon</strong> ascedente sul piano del duodeno ricoperto dalla fascia di Toldt e lungo i vasi<br />
mesenterici superiori incontrando e sezionando progressivamente l’arteria colica destra<br />
quando presente e la branca destra dell’arteria colica media.<br />
-La magnificazione dell’immagine e l’accuratezza della linfadenectomia hanno riproposto<br />
l’esecuzione di procedure D3 per la terapia curativa del cancro del <strong>colon</strong> destro con<br />
sezione tra legature dei vasi gastroepiplooici destri alla loro origine per una<br />
linfadenectomia della stazione 6 e lungo il tronco di Henle ed una asportazione quasi<br />
completa dell’epiploon con interruzione dell’arcata gastroepiplooica nel punto di Van<br />
Goethem e quindi lungo lo stomaco in direzione da sinistra a destra verso l’origine dei vasi<br />
gastroepiplooici. E’ un dato di fatto che l’incidenza di recidive del cancro del <strong>colon</strong> destro<br />
sia particolarmente elevata e ciò per molti Autori dipenderebbe non solo da un ritardo di<br />
diagnosi ma anche da una sottostadiazione della patologia e quindi da un minor ricorso<br />
alla chemioterapia adiuvante.<br />
-Terzo punto nodale riguarda l’esecuzione dell’anastomosi che noi eseguiamo all’interno<br />
della cavità addominale; ciò non per un puro esercizio tecnico dovendosi eseguire suture<br />
intracorporee ma per non sottoporre a trazioni i monconi d anastomizzare controllandone<br />
con precisione l’orientamento e l’eventuale sanguinamento dai mesi.<br />
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