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Esposizione del colon Si dispone l’epiploon cranialmente riponendolo sotto il lobo sinistro delfegato e sullo stomaco; le anse dsell’intestino tenue vengono raccolte nello spazio sottomesocolico nell’emiaddome sinistro. L’operatore espone a ventaglio il mesocolon traverso trazionandolo con due pinze e, con tale manovra, si evidenzia la prima ansa digiunale all’angolo di Treitz. Preparazione e sezione dei vasi del colon destro Trazionando il mesocolon traverso cranialmente e la radice del mesentere ileale caudalmente si evidenziano l’origine ed il decorso dell’arteria colica media: si afferra il mesocolon in tale sede con una pinza da presa che viene affidata al secondo aiuto e mantenuta in leggera tensione in direzione craniale. Identificata l’ultima ansa ileale, l’operatore afferra con la pinza da presa nella mano sinistra il meso della stessa, ponendolo in tensione in direzione caudale: le due trazioni contrapposte creano una salienza lineare che si identifica con il decorso dei vasi mesenterici superiori e dei vasi ileocolici che li continuano. 72
Incidendo con il bisturi ad ultrasuoni il peritoneo subito al di sotto della salienza dei vasi ileocolici si disseca il cellulare lasso che separa la fascia di Toldt dalla fascia di Gerota , o meglio i due foglietti della fascia di Toldt. La dissezione smussa ed esangue può essere estesa in senso caudocraniale dalla riflessione peritoneale sui vasi iliaci esterni alla porzione orizzontale del duodeno, mentre lateralmente si può guadagnare spazio sino alla doccia parietocolica, lasciando uretere e vasi gonadici al di sotto del foglietto profondo della fascia di Toldt. Proseguendo cranialmente l’incisione del peritoneo si espone la faccia anteriore della vena mesenterica superiore liberandola dal margine sinistro verso destra in modo da asportare in blocco tutto il tessuto linfograsso. Si identificano facilmente i vasi ileocolici che vengono isolati all’origine e sezionati tra clips. Di norma si isola e si seziona per prima la vena mentre l’’arteria si dispone dietro di essa, alla sua destra, e viene meglio scheletrizzata dopo la sezione venosa. Nei casi non frequenti in cui l’arteria ileocolica appaia per prima davanti ed alla sinistra della vena, l’isolamento di entrambi i vasi è più difficile. ARTERIA ILECOLICA ramo destro dell’arteria colica media Successivamente, esponendo tutta la faccia anteriore della vena mesenterica superiore, si possono incontrare, identificare e sezionare i vasi colici destri, quando presenti. Queste manovre consentono di estendere cranialmente lo scollamento del mesocolon ascendente accollato, fino ad esporre tutta la faccia anteriore della testa pancreatica ed il duodeno. Il corretto piano di scollamento può essere più facilmente seguito conducendo la dissezione in senso latero-mediale, dal margine esterno della C duodenale alla superficie del pancreas: I vasi venosi del colon ascendente sono sollevati verso l’alto nella tenda mesocolica e danno la direzione del loro confluire nel tronco di Henle. Il passaggio caudocraniale diretto sulla superficie della testa pancreatica ha spesso provocato sanguinamento di vasellini della capsula pancreatica e non ha permesso una identificazione precoce del tronco di Henle con fastidiose emorragie legate a lesione dei suoi confluenti. Identificato il tronco di Henle non sezioniamo, di norma, nessuno dei suoi vasi ma passiamo alla identificazione, alla radice del mesocolon traverso, dell’arteria colica media che viene scheletrizzata alla sua origine: pratichiamo la legatura e la sezione alla radice in caso di neoplasie della flessura colica destra, mentre eseguiamo la legatura del ramo destro di divisione negli altri casi, Aperto il mesocolon traverso si entra nella retrocavità degli epiploon e, trazionando il colon traverso verso l’alto, si espone il tronco di Henle da entrambi i lati: risulta più agevole identificare sia la vena colica (destra o media) sia la vena gastroepiploica destra che 73
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