Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...

Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях высокой распространенности ВИЧ-инфекции и ограниченных ресурсовГЛАВА 1: ПРОФИЛАКТИКА ТБЛюди, живущие с ВИЧ, относятся к группе повышенногориска развития активной формы ТБ. В документе ВОЗ«Промежуточная политика сотрудничества в областиТБ/ВИЧ» содержатся рекомендации по проведениюсовместных мероприятий для снижения бремени ТБ средиВИЧ-инфицированных лиц (3). К таким мероприятиямотносятся: более активное выявление случаев,профилактическое лечение изониазидом, инфекционныйконтроль и АРТ. В этой главе проанализированы научныевопросы, решение которых может способствоватьсовершенствованию профилактики ТБ у людей,живущих с ВИЧ (включая профилактическое лечение ТБ,инфекционный контроль ТБ, АРТ и вакцинацию противТБ). В этой главе также обсуждаются методики выявлениялатентного ТБ.1.1 Профилактическое лечение ТБМета-анализ результатов РКИ показал, что, по сравнениюс плацебо, лечение ТБ (то есть прием каких-либопротивотуберкулезных препаратов) снижает рискразвития активного ТБ на 32% у людей, живущих с ВИЧ(относительный риск [ОР] 0,68, 95% доверительныйинтервал [ДИ]: 0,54-0,85), и на 62% (ОР 0,38, 95% ДИ: 0,25-0,57) у лиц с положительной туберкулиновой кожнойпробой (4). Профилактическое лечение изониазидомснижает риск развития ТБ на 33% (ОР 0,67, 95% ДИ: 0,51-0,87) у лиц, живущих с ВИЧ (как с положительной, так и сотрицательной кожной пробой), и до 64% (ОР 0,36, 95%ДИ: 0,22-0,61) у лиц с положительной туберкулиновойкожной пробой (5).Эффективность профилактического лечения изониазидомсопоставима с эффективностью короткого курсарифампицина и пиразинамида у лиц, инфицированныхи не инфицированных ВИЧ (6). Аналогично, в РКИ,проведенных, среди ВИЧ-инфицированных больных сположительной реакцией на туберкулин в Южной Африке,не обнаружено какой-либо разницы в эффективностимежду прерывистыми 3-месячными схемами лечениярифампицином или рифапентином с изониазидом икурсом профилактического лечения изониазидом (7).Профилактическое лечение с использованием несколькихпрепаратов с большей вероятностью могло быть прерваноиз-за побочных явлений, чем при профилактическомлечении изониазидом, вероятность прерываниякоторого, в свою очередь, была выше, чем при приемеплацебо (5). Результаты многоцентровых РКИ в Бразилии,Канаде и Саудовской Аравии показали, что ежедневныйприем рифампицина в течение четырех месяцев посравнению с ежедневным приемом изониазида в течениедевяти месяцев ассоциировался с менее выраженнымипобочными эффектами у инфицированных и неинфицированных ВИЧ пациентов (разность рисков –2,3%;95% ДИ: от –5% до –0,1%) (8). По данным исследованияпроведенного в Южной Африке, непрерывный приемизониазида в течение до четырех лет ассоциировалсяс более высокой частотой тяжелых побочных эффектовпо сравнению с прерывистыми 3-месячными схемамилечения рифампицином или рифапентином в сочетаниис изониазидом или ежедневным приемом изониазида втечение шести месяцев (7).Продолжительность защитного эффектапрофилактического лечения ТБ изучена недостаточно.По итогам исследования, проведенного в Уганде, люди,живущие с ВИЧ и имеющие положительнее результатытуберкулиновой кожной пробы, которые принималиизониазид в течение шести месяцев или комбинациюрифампицина и изониазида в течение трех месяцев,имели меньше шансов развития ТБ за четыре годапоследующего наблюдения по сравнению с лицами,получавшими плацебо (9). Другие исследованияпоказали, что продолжительность защитного действияпрофилактического лечения изониазидом у лиц, живущихс ВИЧ, колеблется в пределах от 18 до 24 месяцев (10-11).Систематические обзоры подтвердили, что частотареинфекции ТБ повышалась у людей, живущих с ВИЧ,и в местах с высоким уровнем заболеваемости ТБ (12-13). Среди южно-африканских горняков ВИЧ-инфекцияассоциировалась с 19-кратным ростом заболеваемости ТБпосле реинфекции без увеличения частоты реактивацииТБ (14). Обнаружено, что в областях с высоким уровнемэкспозиции и большой вероятностью передачи M.tuberculosis профилактическое лечение изониазидомснижало риск ТБ у лиц, живущих с ВИЧ, на 82% (ОР 0,18,95% ДИ: 0,04-0,83), если оно проводилось сразу послеизлечения первого эпизода ТБ, и на 55% (ОР 0,45, 95% ДИ:0,26 - 0,78), если оно начиналось спустя какое-то времяпосле излечения первого эпизода ТБ (15-16).Проведению профилактического лечения изониазидоммогут помешать много факторов, в том числе проблемас исключением активной формы ТБ до началапревентивной терапии и опасения относительноселекции устойчивых к изониазиду штаммов M.tuberculosis. Для анализа риска развития устойчивостик изониазиду у людей, инфицированных и неинфицированных ВИЧ, проходивших профилактическийкурс лечения изониазидом на протяжении 6-12 месяцев,проведен мета-анализ 12 РКИ и одного обсервационногоисследования. В данном случае оказалось невозможнымисключить повышенный риск развития устойчивостик изониазиду из-за незначительного общего числановых случаев устойчивого ТБ (ОР 1,45, 95% ДИ: 0,85-2,47) (17). Однако в кластерном рандомизированномисследовании, проведенном среди живущих в лачугахгорняков в Южной Африке, выявлен сопоставимыйуровень распространенности устойчивости к изониазиду5