Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...
Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...
Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Приоритетные</strong> <strong>аспекты</strong> <strong>изучения</strong> <strong>проблемы</strong> <strong>ТБ</strong>/<strong>ВИЧ</strong> <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях <strong>в</strong>ысокой распространенности <strong>ВИЧ</strong>-инфекции и ограниченных ресурсо<strong>в</strong>от сочетания того и другого лечения по сра<strong>в</strong>нению сиспользо<strong>в</strong>анием только АРТ было незначительным.Обнаруженные пробелы <strong>в</strong> знаниях:• Влияние раннего начала АРТ на частоту но<strong>в</strong>ыхслучае<strong>в</strong> <strong>ТБ</strong> и риск раз<strong>в</strong>ития акти<strong>в</strong>ной формы <strong>ТБ</strong> <strong>в</strong>местах с <strong>в</strong>ысоким уро<strong>в</strong>нем распространенности <strong>ТБ</strong>.• Эффекти<strong>в</strong>ность и безопасность только АРТ или АРТ<strong>в</strong> комбинации с профилактическим лечением <strong>ТБ</strong>для снижения риска рециди<strong>в</strong>иро<strong>в</strong>ания <strong>ТБ</strong> у людей,жи<strong>в</strong>ущих с <strong>ВИЧ</strong>.1.4 Вакцины проти<strong>в</strong> <strong>ТБ</strong>Вакцина на осно<strong>в</strong>е бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ)<strong>в</strong><strong>в</strong>одится при рождении и <strong>в</strong> пер<strong>в</strong>ые 10 лет жизниформирует достаточно напряженный иммунитетпроти<strong>в</strong> диссеминиро<strong>в</strong>анной формы <strong>ТБ</strong>, <strong>в</strong> частноституберкулезного менингита. Однако защитный эффект БЦЖпроти<strong>в</strong> <strong>ТБ</strong> легких у <strong>в</strong>зрослых неодинако<strong>в</strong> <strong>в</strong>о <strong>в</strong>сем мире.Такое различие <strong>в</strong> эффекти<strong>в</strong>ности может быть обусло<strong>в</strong>леноразной степенью под<strong>в</strong>ерженности <strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>июмикобактерий окружающей среды. Стратегии по<strong>в</strong>ышенияэффекти<strong>в</strong>ности <strong>в</strong>акцинации проти<strong>в</strong> <strong>ТБ</strong> и профилактикиакти<strong>в</strong>ной формы <strong>ТБ</strong> легких предусматри<strong>в</strong>аютиспользо<strong>в</strong>ание рекомбинантной <strong>в</strong>акцины БЦЖ идостижение бустерного эффекта за счет рекомбинантныхбелко<strong>в</strong> или нереплицируемых <strong>в</strong>ирусных <strong>в</strong>екторных<strong>в</strong>акцин. На осно<strong>в</strong>ании математического моделиро<strong>в</strong>анияможно предположить, что к 2050 г. <strong>в</strong>озможно снижениезаболе<strong>в</strong>аемости <strong>ТБ</strong> на 39–52%, если <strong>в</strong> 2015 г. обеспечить<strong>в</strong>недрение но<strong>в</strong>ой стратегии <strong>в</strong>акцинации по протоколу«прайм-буст» 2 (41).В настоящее <strong>в</strong>ремя про<strong>в</strong>одится 2 фаза клиническихиспытаний <strong>в</strong>акцин-кандидато<strong>в</strong> проти<strong>в</strong> <strong>ТБ</strong>, и такиеиспытания должны <strong>в</strong> ближайшее <strong>в</strong>ремя начаться срединескольких групп населения <strong>в</strong> Африке. Ряд <strong>в</strong>акцинкандидато<strong>в</strong>проти<strong>в</strong> <strong>ТБ</strong> доказали с<strong>в</strong>ою безопасность ииммуногенность у людей, жи<strong>в</strong>ущих с <strong>ВИЧ</strong> (42). Однакоданные об их эффекти<strong>в</strong>ности ограничены. Про<strong>в</strong>еденныйсубанализ показал, что инакти<strong>в</strong>иро<strong>в</strong>анный штаммM. vaccae, используемый <strong>в</strong> <strong>в</strong>иде серии инъекций длядостижения бустерного эффекта от <strong>в</strong>акцинации БЦЖ,снижал число культурально подт<strong>в</strong>ержденных случае<strong>в</strong><strong>ТБ</strong> среди людей, жи<strong>в</strong>ущих с <strong>ВИЧ</strong> <strong>в</strong> Танзании (при числеCD4 200–500 клеток/мм³). Полученные данные го<strong>в</strong>орятоб умеренной эффекти<strong>в</strong>ности <strong>в</strong>акцины (37%) прииспользо<strong>в</strong>ании этой стратегии (43).Обнаруженные пробелы <strong>в</strong> знаниях:• Наиболее удачная <strong>в</strong>акцина проти<strong>в</strong> <strong>ТБ</strong> уинфициро<strong>в</strong>анных и не инфициро<strong>в</strong>анных <strong>ВИЧ</strong>пациенто<strong>в</strong>, <strong>в</strong>ключая <strong>в</strong>зрослых и детей.• Безопасность и эффекти<strong>в</strong>ность но<strong>в</strong>ых <strong>в</strong>акцинкандидато<strong>в</strong>проти<strong>в</strong> <strong>ТБ</strong> у <strong>в</strong>зрослых и детей, жи<strong>в</strong>ущих с<strong>ВИЧ</strong> (<strong>в</strong>ключая лиц с <strong>в</strong>ыраженной иммуносупрессией).1.5 Тесты, осно<strong>в</strong>анные на продукциигамма-интерферонаТесты, осно<strong>в</strong>анные на продукции гамма-интерферона(IGRA) поз<strong>в</strong>оляют измерить количест<strong>в</strong>о гаммаинтерферона,<strong>в</strong>ыс<strong>в</strong>обождаемого из сенсибилизиро<strong>в</strong>анныхT-клеток чело<strong>в</strong>ека под <strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>ием антигено<strong>в</strong>M. tuberculosis, <strong>в</strong> осно<strong>в</strong>ном секретируемого на раннейстадии антигена-мишени (ESAT)-6 и белка культуральногофильтрата (CFP)-10. Эти антигены обладают более <strong>в</strong>ысокойспецифичностью, чем антигены <strong>в</strong> соста<strong>в</strong>е очищенногобелко<strong>в</strong>ого дери<strong>в</strong>ата, так как они не <strong>в</strong>ступают <strong>в</strong>перекрестную реакцию с БЦЖ или с комплексом M. avium(44). Таким образом, ожидалось, что чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительность испецифичность тесто<strong>в</strong> IGRA для <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ления латентного <strong>ТБ</strong>будет <strong>в</strong>ыше по сра<strong>в</strong>нению с традиционно используемойтуберкулино<strong>в</strong>ой кожной пробой. Преимущест<strong>в</strong>а IGRA -постано<strong>в</strong>ка одной реакции с использо<strong>в</strong>анием образцакро<strong>в</strong>и и получение гото<strong>в</strong>ых результато<strong>в</strong> через 24 часа, атакже отсутст<strong>в</strong>ие необходимости <strong>в</strong>торого <strong>в</strong>изита пациента<strong>в</strong> медицинское учреждение для оценки результато<strong>в</strong> теста(45).В настоящее <strong>в</strong>ремя имеются д<strong>в</strong>а коммерчески доступныхдиагностикума, осно<strong>в</strong>анных на принципе IGRA:• К<strong>в</strong>антифероно<strong>в</strong>ый тест (QuantiFERON-TB Gold test)(компания Cellestis, Карнеги, А<strong>в</strong>стралия) определяетколичест<strong>в</strong>о гамма-интерферона непосредст<strong>в</strong>енно <strong>в</strong>раст<strong>в</strong>оре.• Тест T-SPOT.TB (компания Oxford Immunotec,Оксфорд, Соединенное Короле<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>о [СК])определяет количест<strong>в</strong>о гамма-интерферона иклеток, продуцирующих этот цитокин, <strong>в</strong> реакцииэнзим-опосредо<strong>в</strong>анного иммуноспота (ELISPOT).В неда<strong>в</strong>но про<strong>в</strong>еденном мета-анализе этихдиагностикумо<strong>в</strong> зарегистриро<strong>в</strong>ана суммарнаяспецифичность теста QuantiFERON-TB <strong>в</strong> пределах 96%(95% ДИ: 94%-98%) и теста T-SPOT.TB <strong>в</strong> пределах 93% (95%ДИ: 86%-100%). Эти тесты про<strong>в</strong>одились среди при<strong>в</strong>итыхБЦЖ контингенто<strong>в</strong> населения, у которых специфичностьтуберкулино<strong>в</strong>ой кожной пробы была низкой и крайнеизменчи<strong>в</strong>ой (46). Большинст<strong>в</strong>о исследо<strong>в</strong>аний по оценке82Прим. ред. Протокол <strong>в</strong>акцинации «прайм-буст» - комбиниро<strong>в</strong>анная стратегия<strong>в</strong>акцинации, согласно которой про<strong>в</strong>одятся д<strong>в</strong>е или более иммунизации сиспользо<strong>в</strong>анием разных типо<strong>в</strong> <strong>в</strong>акцинирующих препарато<strong>в</strong>.
Change language