Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...
Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...
Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Приоритетные</strong> <strong>аспекты</strong> <strong>изучения</strong> <strong>проблемы</strong> <strong>ТБ</strong>/<strong>ВИЧ</strong> <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях <strong>в</strong>ысокой распространенности <strong>ВИЧ</strong>-инфекции и ограниченных ресурсо<strong>в</strong>Систематический обзор подт<strong>в</strong>ердил, что пер<strong>в</strong>ичныйМЛУ-<strong>ТБ</strong> (результат прямой передачи устойчи<strong>в</strong>огоштамма) ассоциируется с <strong>ВИЧ</strong>-инфекцией (суммарныйкоэффициент распространенности 2,72, 95% ДИ: 2,03-3,66)(153).Мало из<strong>в</strong>естно о лекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ом <strong>ТБ</strong>у инфициро<strong>в</strong>анных и не инфициро<strong>в</strong>анных <strong>ВИЧ</strong>детей. Из-за особенностей заболе<strong>в</strong>ания <strong>ТБ</strong> у детей,характеризующимся скудным бектерио<strong>в</strong>ыделением,лекарст<strong>в</strong>енная устойчи<strong>в</strong>ость, по <strong>в</strong>сей <strong>в</strong>ероятности,я<strong>в</strong>ляется следст<strong>в</strong>ием передачи устойчи<strong>в</strong>ого штамма, а неего поя<strong>в</strong>ления <strong>в</strong> процессе лечения (157).Обнаруженные пробелы <strong>в</strong> знаниях:• Определение глобального и регионального бремени,а также прогностических факторо<strong>в</strong> лекарст<strong>в</strong>енноустойчи<strong>в</strong>ого,МЛУ- и ШЛУ-<strong>ТБ</strong> у людей, жи<strong>в</strong>ущих с <strong>ВИЧ</strong>.• Воздейст<strong>в</strong>ие сопутст<strong>в</strong>ующей <strong>ВИЧ</strong>-инфекции напередачу, приобретение и прогрессиро<strong>в</strong>аниеустойчи<strong>в</strong>ости к проти<strong>в</strong>отуберкулезным препаратам у<strong>ВИЧ</strong>-инфициро<strong>в</strong>анных больных на фоне АРТ или безнее.• Влияние раннего начала АРТ на передачу МЛУ- иШЛУ-<strong>ТБ</strong>.• Критерии эпиднадзора, которые бы поз<strong>в</strong>олили<strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>лять <strong>в</strong>спышки МЛУ-<strong>ТБ</strong> <strong>в</strong> учреждениях ипринимать экстренные меры <strong>в</strong> учреждениях с низкомуро<strong>в</strong>нем распространенности МЛУ-<strong>ТБ</strong>.4.2 Вопросы диагностики при<strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>лении лекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ого<strong>ТБ</strong> у людей, жи<strong>в</strong>ущих с <strong>ВИЧ</strong>При лечении лекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ого <strong>ТБ</strong> <strong>в</strong>ажнейшеезначение имеет лабораторная поддержка, особенно дляпро<strong>в</strong>едения культуральных исследо<strong>в</strong>аний микобактерийи определения лекарст<strong>в</strong>енной чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности<strong>в</strong>озбудителя к проти<strong>в</strong>отуберкулезным препаратам какпер<strong>в</strong>ого, так и <strong>в</strong>торого ряда (обсуждается <strong>в</strong> гла<strong>в</strong>е 2).Ограниченный потенциал лабораторий и отсутст<strong>в</strong>иепортати<strong>в</strong>ных экспресс-методо<strong>в</strong> диагностики МЛУ-<strong>ТБ</strong>и ШЛУ-<strong>ТБ</strong> я<strong>в</strong>ляются серьезными препятст<strong>в</strong>ием на путирасширения масштабо<strong>в</strong> лечения и контроля лекарст<strong>в</strong>енноустойчи<strong>в</strong>ого<strong>ТБ</strong>. К другим трудностям следует отнестиотсутст<strong>в</strong>ие стандартизо<strong>в</strong>анных, <strong>в</strong>оспроиз<strong>в</strong>одимыхи надежных методо<strong>в</strong> определения лекарст<strong>в</strong>еннойчу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности <strong>в</strong>озбудителя к препаратам <strong>в</strong>торого ряда.Еще одним <strong>в</strong>опросом я<strong>в</strong>ляется неиз<strong>в</strong>естная клиническаязначимость монорезистентности и перекрестнойустойчи<strong>в</strong>ости к проти<strong>в</strong>отуберкулезным препаратам<strong>в</strong>торого ряда in vitro (158).Обнаруженные пробелы <strong>в</strong> знаниях (<strong>в</strong> дополнение куказанным <strong>в</strong> гла<strong>в</strong>е 2):• Разработка молекулярных экспресс-методо<strong>в</strong>определения лекарст<strong>в</strong>енной чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности<strong>в</strong>озбудителя ко <strong>в</strong>сем проти<strong>в</strong>отуберкулезнымпрепаратом <strong>в</strong>торого ряда.• Стандартизация определения лекарст<strong>в</strong>еннойчу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности <strong>в</strong>озбудителя к препаратам <strong>в</strong>торогоряда и клиническая значимость определениялекарст<strong>в</strong>енной чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности к препаратам<strong>в</strong>торого ряда.• Прогностическая ценность определениямонорезистентности и перекрестной устойчи<strong>в</strong>остипрепарато<strong>в</strong> <strong>в</strong>торого ряда, <strong>в</strong>ключая фторхинолоны, invitro.• Операционные модели для наращи<strong>в</strong>аниялабораторного потенциала <strong>в</strong> области культуральныхисследо<strong>в</strong>аний на <strong>ТБ</strong> и определения лекарст<strong>в</strong>еннойчу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности.4.3 Стратегии лечения МЛУ-<strong>ТБ</strong> у людей,жи<strong>в</strong>ущих с <strong>ВИЧ</strong>Клинический опыт <strong>в</strong> лечении пациенто<strong>в</strong> с <strong>ВИЧ</strong>-инфекциейи лекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ым <strong>ТБ</strong> <strong>в</strong>се еще документиро<strong>в</strong>аннедостаточно. Этот <strong>в</strong>ы<strong>в</strong>од следует из мета-анализа34 исследо<strong>в</strong>аний исходо<strong>в</strong> лечения у 8502 пациенто<strong>в</strong>с диагнозом МЛУ-<strong>ТБ</strong>; <strong>в</strong> этих исследо<strong>в</strong>аниях не <strong>в</strong>сегдарегистриро<strong>в</strong>ался <strong>ВИЧ</strong>-статус (159).Неблагоприятные исходы лечения и <strong>в</strong>ысокие показателисмертности зарегистриро<strong>в</strong>аны у <strong>ВИЧ</strong>-инфициро<strong>в</strong>анныхпациенто<strong>в</strong>, пролеченных по по<strong>в</strong>оду МЛУ-<strong>ТБ</strong> (160-162).В Тугела Ферри (Южная Африка) годо<strong>в</strong>ой показательсмертности среди больных МЛУ-<strong>ТБ</strong> соста<strong>в</strong>ил 69%, асреди больных ШЛУ-<strong>ТБ</strong> – 82%. Сообщалось также, что40% больных МЛУ-<strong>ТБ</strong> и 54% больных ШЛУ-<strong>ТБ</strong> умерли <strong>в</strong>пер<strong>в</strong>ые 30 дней после получения образцо<strong>в</strong> мокроты (163).В общей сложности 90% больных МЛУ-<strong>ТБ</strong> и 97% больныхШЛУ-<strong>ТБ</strong> были инфициро<strong>в</strong>аны <strong>ВИЧ</strong>. Случаи ранней смертисреди пациенто<strong>в</strong> с диагнозом МЛУ-<strong>ТБ</strong> и <strong>ВИЧ</strong>-инфекциейбыли также зарегистриро<strong>в</strong>аны <strong>в</strong> Перу, где 55% (17/31)больных с коинфекцией умерли <strong>в</strong> течение д<strong>в</strong>ух месяце<strong>в</strong>с момента постано<strong>в</strong>ки диагноза (162). В Таиланде МЛУ-<strong>ТБ</strong>был фактором риска смерти среди больных с сочетанной<strong>ВИЧ</strong>-инфекцией (КР 1,7, 95% ДИ: 2,1-64,9) (164). В США <strong>в</strong>период между 1993 и 2007 гг., несмотря на про<strong>в</strong>одимоелечение, показатели смертности были по<strong>в</strong>ышены средибольных ШЛУ-<strong>ТБ</strong> по сра<strong>в</strong>нению с больными МЛУ-<strong>ТБ</strong> илилекарст<strong>в</strong>енно-чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительным <strong>ТБ</strong>. Восемьдесят одинпроцент (21/26) больных <strong>ТБ</strong> были инфициро<strong>в</strong>аны <strong>ВИЧ</strong>24
Change language