Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...

Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях высокой распространенности ВИЧ-инфекции и ограниченных ресурсов• Значение внедрения доказательного алгоритмадиагностики ТБ для снижения заболеваемости исмертности от ТБ у людей, живущих с ВИЧ.• Роль рентгенологического исследования органовгрудной клетки в постановке диагноза ТБ у людей,живущих с ВИЧ.• Клинические прогностические факторы ТБи оптимальные методы скрининга на ТБ убессимптомных пациентов.2.2 Методы диагностики ТБМикроскопия мазка мокроты по-прежнему являетсякраеугольным камнем диагностики ТБ в условияхограниченных ресурсов. Однако чувствительностьэтого исследования у ВИЧ-инфицированных пациентови детей может составлять всего 20% (67). Получениекультуры микобактерий как инструмент диагностикиТБ имеет ряд достоинств: метод более чувствителен,чем микроскопия мазка мокроты, позволяет поставитьдиагноз при отрицательном результате исследованиямазка и исследовать лекарственную чувствительность.К недостаткам получения культуры микобактерийследует отнести необходимость транспортировкиобразца материала, наличия сложного оснащения дляобеспечения биобезопасности и профессиональноподготовленного лабораторно-технического персонала.ТБ легких с отрицательным мазком мокроты широкораспространен среди людей, инфицированных ВИЧ,и ассоциируется с неудовлетворительными исходамилечения и повышенными уровнями ранней смертностипо сравнению с ТБ с положительным мазком мокроты. ТБс отрицательным мазком мокроты также ассоциируетсяс поздней постановкой диагноза (68). Больные ТБ легкихс отрицательным мазком мокроты могут способствоватьдальнейшему распространению ТБ (69).В настоящее время разрабатывается нескольконовых методов диагностики для более эффективноговыявления случаев ТБ и исследования на лекарственнуючувствительность; некоторые из таких методов ужепроходят оценку в лабораторных или в полевых условиях.2.2.1 МикроскопияСистематические обзоры показали, что седиментацияс использованием гипохлорита натрия (отбеливателя)повышает результативность и чувствительность обычноймикроскопии мазка мокроты (67). Исследования,проведенные в местах с высоким уровнемраспространенности ВИЧ, показали, что при внесении впорцию мокроты бытового отбеливателя и последующейседиментации в течение ночи повышение числавыявленных случаев ТБ составляет до 17% (70-72).Микроскопия мазка мокроты по принципу «front-loading»определяется как сбор и исследование первых двухобразцов мокроты в один и тот же день. Установлено,что при обследовании пациентов с хроническим кашлемэтот метод обладает результативностью, аналогичнойстандартному методу получения одного образцаматериала при обращении и еще одного образца раннимутром следующего дня (73).Обнаружено, что чувствительность люминесцентноймикроскопии мазка мокроты выше чувствительностиобычной микроскопии в среднем на 10% (74). Однако дваисследования, в которых люминесцентная микроскопиясравнивалась с микроскопией окрашенного по Цилю-Нильсену мазка из образцов мокроты, полученныхот людей, живущих с ВИЧ, показали различие вчувствительности в пределах 37% при дополнительномповышении результативности на 26% (75-76). В настоящеевремя проводится оценка использования светодиодов(СИД) (как для световой, так и для люминесцентноймикроскопии), которые позволяют снизить потреблениеэнергии и более благоприятны для персоналалаборатории.2.2.2 Культуральные методыИз-за медленной репликации M. tuberculosis культурымикобактерий на твердых питательных средах должнывыдерживаться в термостате в течение 2–8 недель,чтобы колонии стали заметными. С другой стороны,жидкие питательные среды, предназначенные длянерадиометрического определения роста M. tuberculosis,позволяют получить результаты через 7–16 дней (68,77). Однако при дефиците необходимых ресурсовиспользование систем с жидкими питательными средамипо-прежнему ограничено. Невозможность применениякультуральных экспресс-методов препятствует быстройпоставке диагноза и ведению случаев чувствительного иустойчивого к лекарственным препаратам ТБ.Оказалось, что метод микроскопического наблюденияза лекарственной чувствительностью (MODS), являясьмалозатратным ручным методом с использованиемжидкой питательной среды, отличается высокойчувствительностью и специфичностью и позволяетполучить культуру M. tuberculosis значительно быстрее,чем в автоматизированных системах на жидких средахили в традиционных системах культивирования натвердых питательных средах (78). Этот метод прошелтестирование в порядке научного эксперимента в таких12