Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...
Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...
Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Приоритетные</strong> <strong>аспекты</strong> <strong>изучения</strong> <strong>проблемы</strong> <strong>ТБ</strong>/<strong>ВИЧ</strong> <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях <strong>в</strong>ысокой распространенности <strong>ВИЧ</strong>-инфекции и ограниченных ресурсо<strong>в</strong>3.3 Воспалительный синдром<strong>в</strong>осстано<strong>в</strong>ления иммунитетаС<strong>в</strong>язанный с <strong>ТБ</strong> <strong>в</strong>оспалительный синдром <strong>в</strong>осстано<strong>в</strong>ленияиммунитета (<strong>ТБ</strong>-ВСВИ) я<strong>в</strong>ляется хорошо из<strong>в</strong>естнымосложнением АРТ (127). Специалисты <strong>в</strong>се чаще<strong>в</strong>ысказы<strong>в</strong>ают мнение, что <strong>ТБ</strong>-ВСВИ проя<strong>в</strong>ляется <strong>в</strong> д<strong>в</strong>ухформах. Парадоксальный <strong>ТБ</strong>-ВСВИ наблюдается <strong>в</strong> техслучаях, когда пациенты, получающие лечение попо<strong>в</strong>оду <strong>ТБ</strong>, начинают АРТ, и на этом фоне раз<strong>в</strong>и<strong>в</strong>аетсяиммуно-опосредо<strong>в</strong>анное ухудшение клиническогосостояния. «Демаскиро<strong>в</strong>анный» <strong>ТБ</strong>-ВСВИ <strong>в</strong>стречается унезначительной доли пациенто<strong>в</strong>, не получающих леченияпо по<strong>в</strong>оду <strong>ТБ</strong>. Эти пациенты начинают АРТ, и <strong>в</strong> пер<strong>в</strong>ыенесколько месяце<strong>в</strong> у них раз<strong>в</strong>и<strong>в</strong>ается обусло<strong>в</strong>ленный этойтерапией <strong>ТБ</strong> с симптомами <strong>в</strong>оспаления. Было <strong>в</strong>ысказанопредположение о том, что пуско<strong>в</strong>ым механизмом для«демаскиро<strong>в</strong>ки» <strong>ТБ</strong>-ВСВИ я<strong>в</strong>ляется <strong>в</strong>осстано<strong>в</strong>лениеиммунной системы под дейст<strong>в</strong>ием АРВ-препарато<strong>в</strong>.Предложены определения клинического случая дляиспользо<strong>в</strong>ания <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях ограниченных ресурсо<strong>в</strong> (128).В проспекти<strong>в</strong>ном исследо<strong>в</strong>ании, про<strong>в</strong>еденном <strong>в</strong> ЮжнойАфрике для оценки этих определений, со<strong>в</strong>падениемежду определением парадоксального <strong>ТБ</strong>-ВСВИ имнением эксперто<strong>в</strong> соста<strong>в</strong>ила 72% для положительныхслучае<strong>в</strong> и 93% - для отрицательных (129). Со<strong>в</strong>падениемежду определением демаскиро<strong>в</strong>анного <strong>ТБ</strong> и мнениемэксперто<strong>в</strong> по положительным случаям соста<strong>в</strong>ило 63%, поотрицательным – 100%.Парадоксальные формы <strong>ТБ</strong>-ВСВИ зарегистриро<strong>в</strong>аныу 8-43% больных <strong>ТБ</strong>, начинающих АРТ (128).Дифференциальная диагностика про<strong>в</strong>одилась <strong>в</strong> осно<strong>в</strong>номс лекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ым <strong>ТБ</strong>, для которого также<strong>в</strong>озможно пер<strong>в</strong>оначальное клиническое улучшение,после которого наступает ухудшение. Эти д<strong>в</strong>а я<strong>в</strong>лениямогут <strong>в</strong>о многом со<strong>в</strong>падать, судя по данным, поступи<strong>в</strong>шимиз Южной Африки, где <strong>в</strong> 10% случае<strong>в</strong> с подозрением на<strong>ТБ</strong>-ВСВИ наблюдался <strong>ТБ</strong>, устойчи<strong>в</strong>ый к рифампицину (130).До настоящего <strong>в</strong>ремени не <strong>в</strong>ыработана доказательнаярекомендация по профилактике или лечениюпарадоксальной формы <strong>ТБ</strong>-ВСВИ. Д<strong>в</strong>ойное слепоеплацебо-контролируемое исследо<strong>в</strong>ание лечения <strong>ТБ</strong>-ВСВИ преднизоном показало, что 4-недельный курслечения этим препаратом при диагностиро<strong>в</strong>аниипарадоксального <strong>ТБ</strong>-ВСВИ поз<strong>в</strong>олил сократить периодгоспитализации и необходимость <strong>в</strong> соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующихпроцедурах, а также избежать по<strong>в</strong>ышения частотыпобочных эффекто<strong>в</strong> или тяжелых инфекций (131). Однакомногим пациентам <strong>в</strong> этом исследо<strong>в</strong>ании был показанболее длительный курс лечения стероидами, которыйассоциируется с дополнительной токсичностью.В исследо<strong>в</strong>аниях, фиксирующих изменение частоты<strong>в</strong>озникно<strong>в</strong>ения <strong>ТБ</strong> <strong>в</strong> процессе АРТ, показателизаболе<strong>в</strong>аемости <strong>ТБ</strong> <strong>в</strong>сегда самые <strong>в</strong>ысокие <strong>в</strong> пер<strong>в</strong>ыемесяцы терапии (29). Подобные случаи могут <strong>в</strong>озникать<strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие персистирующего иммунодефицитногосостояния или демаскиро<strong>в</strong>ки <strong>ТБ</strong> при <strong>в</strong>осстано<strong>в</strong>лениииммунной системы. В сообщении из Южной Африкипри<strong>в</strong>одились эпидемиологические данные о том, чтодемаскиро<strong>в</strong>ка наблюдается у более чем 30% пациенто<strong>в</strong>,поступающих <strong>в</strong> пер<strong>в</strong>ые четыре месяца от начала АРТ(35). Сделано предположение, что среди пациенто<strong>в</strong> сдемаскиро<strong>в</strong>анным <strong>ТБ</strong> небольшую подгруппу с признаками<strong>в</strong>оспалительных симптомо<strong>в</strong> можно отнести к категории«демаскиро<strong>в</strong>анного <strong>ТБ</strong>-ВСВИ» (132). Однако клиническиепризнаки демаскиро<strong>в</strong>анного <strong>ТБ</strong>-ВСВИ недостаточнохорошо определены.Поскольку большинст<strong>в</strong>о эпизодо<strong>в</strong> <strong>ТБ</strong>-ВСВИсамокупируются и не ассоциируются со значительнойсмертностью (133), необходимо <strong>в</strong>з<strong>в</strong>есить риск раз<strong>в</strong>ития<strong>ТБ</strong>-ВСВИ и преимущест<strong>в</strong>а раннего начала АРТ у пациенто<strong>в</strong>с <strong>в</strong>ыраженной иммуносупрессией.Обнаруженные пробелы <strong>в</strong> знаниях:• Оценка и <strong>в</strong>алидация полученных путем консенсусаопределений клинических случае<strong>в</strong> парадоксального<strong>ТБ</strong>-ВСВИ.• Стандартное определение клинического случая иклинические признаки демаскиро<strong>в</strong>анного <strong>ТБ</strong>-ВСВИ иопределение его роли <strong>в</strong> ранней смертности.• Определение иммунологических маркеро<strong>в</strong> дляпрогнозиро<strong>в</strong>ания и диагностики <strong>ТБ</strong>-ВСВИ.• Разработка и оценка клинических алгоритмо<strong>в</strong>для определения осно<strong>в</strong>ных состояний длядифференциальной диагностики <strong>ТБ</strong>-ВСВИ <strong>в</strong>различных усло<strong>в</strong>иях.• Роль лекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ого <strong>ТБ</strong> у <strong>ВИЧ</strong>инфициро<strong>в</strong>анныхбольных <strong>ТБ</strong>, состояние которыхрезко ухудшается с началом АРТ.• Профилактика и оптимальное <strong>в</strong>едение <strong>ТБ</strong>-ВСВИ,особенно <strong>в</strong> угрожающих жизни случаях.• Значение стероидо<strong>в</strong> и иммуномодуляторо<strong>в</strong> при<strong>в</strong>едении случае<strong>в</strong> <strong>ТБ</strong>-ВСВИ.20
Change language