Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...

Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях высокой распространенности ВИЧ-инфекции и ограниченных ресурсовВИЧ-инфицированных больных ТБ решение о повышениидозы невирапина до 300 мг дважды в день обеспечилотерапевтические уровни невирапина без проявленийгепатотоксичности (99).Однако из-за опасений в отношении гепатотоксичностиотмечается повсеместное нежелание увеличиватьстандартную дозу невирапина. В рамках РКИ в Таиландеповышение дозы невирапина до 600 мг в сутки послефазы приема нагрузочной дозы в 400 мг ассоциировалосьс повышением частоты реакций гиперчувствительности(25% в группе получавших 600 мг по сравнению с 6% вгруппе получавших стандартную дозу) (93).В конечном итоге из-за опасений появления симптомовгепатотоксичности и выраженной сыпи невирапин нерекомендуется назначать не получавшим ранее АРТпациенткам-женщинам с количеством CD4 более 250клеток/мм³ или пациентам-мужчинам с количеством CD4более 400 клеток/мм³ (100).3.1.2 Рифампицин и эфавиренцПоказано, что рифампицин снижет концентрацииэфавиренца в плазме на 20–25% (90); причем такоеснижение может стать причиной вирусологическойнеудачи лечения. В исследованиях, проведенных средилюдей, живущих с ВИЧ, установлено, что повышениедозы эфавиренца с 600 мг до 800 мг может нивелироватьпадение уровней его содержания в плазме (101-102).Однако корректировка дозы АРВ-препаратов редковыполнима в условиях ограниченных ресурсов, имногие ВИЧ-инфицированные больные ТБ продолжаютпринимать 600 мг эфавиренца.Выраженные колебания концентраций эфавиренцав плазме крови наблюдались в когорте из 20 ВИЧинфицированныхбольных ТБ в Южной Африке,получавших 600 мг эфавиренца и рифампицин. Несмотряна изменение концентраций эфавиренца в плазме,неопределяемая вирусная нагрузка отмечалась у 80%пациентов через 6 месяцев и у 65% - через 21 месяц отначала лечения (103). Еще в одном ретроспективномисследовании в Южной Африке был проведенсравнительный анализ вирусологических исходовлечения у людей, живущих с ВИЧ, получающих АРТ свключением эфавиренца (600 мг), принимавших илине принимавших рифампицин по схеме лечения ТБ;обнаружено, что частота вирусологической неудачилечения была сходной при использовании обеих схем (сОШвирусологической неудачи лечения: 1,1, 95% ДИ: 0,8-1,5)(94). Исследование в Индии показало, что одновременныйприем рифампицина не влиял ни на концентрациюэфавиренца в плазме при его ежедневном приеме в дозе600 мг, ни на клинический или иммунологический ответ налечение. Однако на концентрацию эфавиренца в плазмесущественно влиял полиморфизм гена CYP2B6 (104). ВРКИ, проведенном в Таиланде, не выявлено различийв концентрации препарата в плазме и во временидостижения неопределяемой вирусной нагрузки приприеме эфавиренца в дозе 600 мг или 800 мг у пациентов,одновременно получающих рифампицин (105).Хотя фактические данные свидетельствуют обадекватности стандартной дозировки эфавиренца600 мг при одновременном приеме рифампицина,в условиях недостаточных ресурсов использованиеэфавиренца ограничено из-за его высокой стоимости.Кроме того, возможная тератогенность эфавиренца,особенно в первом триместре беременности, делает егонепригодным для использования у женщин детородноговозраста, то есть в той группе населения, котораясерьезно пострадала от ВИЧ-инфекции в странах Африкик югу от Сахары.3.1.3 Сравнительная оценка невирапина иэфавиренца на фоне приема рифампицинаОдно РКИ было посвящено сравнению АРТ, включающейстандартные дозы эфавиренца или невирапина, у ВИЧинфицированныхбольных ТБ, получающих рифампицин.Это исследование показало, что ежедневныйоднократный прием 600 мг эфавиренца являетсяадекватным для подавления вирусной нагрузки ВИЧ,несмотря на различные концентрации препарата всыворотке крови у разных пациентов (106). Приемневирапина в стандартной дозировке 200 мг дважды вдень был также эффективен для подавления вируснойнагрузки (73,2%); эффективность эфавиренца была выше(71,8%), но различие не было статистически значимым (P> 0,05). Подавление вирусной нагрузки определялось посодержанию РНК ВИЧ на уровне < 50 копий/мл на 48-йнеделе.Предыдущие обсервационные исследования далипротиворечивые результаты об эффективностиэфавиренца и невирапина при их приеме вместе срифампицином или без него. Когортное исследованиев Ботсване показало отсутствие разницы виммунологической и вирусологической эффективностилечения в течение первого года АРТ, включающейэфавиренц или невирапин, при одновременном приемерифампицина или без него (107). В отличие от этого,у пациентов из Южной Африки наблюдались менееблагоприятные вирусологические результаты, когда ониначали принимать невирапин на фоне ранее начатоголечения ТБ с включением рифампицина, по сравнению стеми, кто стал принимать после рифампицина эфавиренц17