Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...
Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...
Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Приоритетные</strong> <strong>аспекты</strong> <strong>изучения</strong> <strong>проблемы</strong> <strong>ТБ</strong>/<strong>ВИЧ</strong> <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях <strong>в</strong>ысокой распространенности <strong>ВИЧ</strong>-инфекции и ограниченных ресурсо<strong>в</strong>ГЛАВА 4: ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫЙ <strong>ТБ</strong> И<strong>ВИЧ</strong>-ИНФЕКЦИЯНесмотря на по<strong>в</strong>ышенный риск раз<strong>в</strong>ития МЛУ-<strong>ТБ</strong> и ШЛУ-<strong>ТБ</strong> у людей, жи<strong>в</strong>ущих с <strong>ВИЧ</strong>, проблеме <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>иямежду лекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ым <strong>ТБ</strong> и <strong>ВИЧ</strong>-инфекциейуделялось недостаточное <strong>в</strong>нимание (139). В <strong>в</strong>ыпущенномВОЗ руко<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>е предлагались стандартные илиинди<strong>в</strong>идуальные стратегии лечения МЛУ-<strong>ТБ</strong>, <strong>в</strong>ключающиекак минимум четыре препарата с из<strong>в</strong>естной или почтииз<strong>в</strong>естной эффекти<strong>в</strong>ностью для приема <strong>в</strong> течениене менее 18 месяце<strong>в</strong> после кон<strong>в</strong>ерсии результато<strong>в</strong>культурального исследо<strong>в</strong>ания неза<strong>в</strong>исимо от <strong>ВИЧ</strong>-статуса(140). Профилактика, скрининг и ранняя диагностикаМЛУ-<strong>ТБ</strong> и ШЛУ-<strong>ТБ</strong> у людей, жи<strong>в</strong>ущих с <strong>ВИЧ</strong>, предста<strong>в</strong>ляетсобой <strong>в</strong>ажный аспект <strong>в</strong>едения пациенто<strong>в</strong> с сочетаннойинфекцией. В этой гла<strong>в</strong>е рассматри<strong>в</strong>аются научные<strong>в</strong>опросы, касающиеся <strong>проблемы</strong> МЛУ-<strong>ТБ</strong> и ШЛУ-<strong>ТБ</strong> улюдей, жи<strong>в</strong>ущих с <strong>ВИЧ</strong>, <strong>в</strong>ключая <strong>в</strong>опросы эпидемиологии,диагностики, стратегии лечения и <strong>в</strong>едения лиц,контактирующих с больными лекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ым<strong>ТБ</strong>.4.1 Эпидемиология <strong>ВИЧ</strong>-инфекции илекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ого <strong>ТБ</strong><strong>ВИЧ</strong>-инфекция строго ассоцииро<strong>в</strong>алась со <strong>в</strong>спышкой МЛУ-<strong>ТБ</strong> <strong>в</strong>о многих лечебных учреждениях Нью-Йорка <strong>в</strong> начале1990-х гг. Вспышка была с<strong>в</strong>язана с неудо<strong>в</strong>лет<strong>в</strong>орительнымконтролем распространения инфекции и произошладо поя<strong>в</strong>ления АРТ (141). Коинфекция <strong>ВИЧ</strong> и МЛУ-<strong>ТБ</strong>обусло<strong>в</strong>ила сокращение сроко<strong>в</strong> <strong>в</strong>ыжи<strong>в</strong>аемости и ростпоказателей смертности среди пациенто<strong>в</strong>.Не так да<strong>в</strong>но <strong>в</strong> Тугела Ферри (Южная Африка) от <strong>в</strong>спышкиШЛУ-<strong>ТБ</strong> пострадали преимущест<strong>в</strong>енно люди, жи<strong>в</strong>ущие с<strong>ВИЧ</strong>. Из 53 пациенто<strong>в</strong> умерли 52 (медиана 16 дней послеполучения образцо<strong>в</strong> материала для тестиро<strong>в</strong>ания налекарст<strong>в</strong>енную чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительность); у 44% пациенто<strong>в</strong> тестна <strong>ВИЧ</strong> оказался положительным (142). Использо<strong>в</strong>аниеАРТ не улучшало показатели <strong>в</strong>ыжи<strong>в</strong>аемости, и <strong>в</strong>се 15чело<strong>в</strong>ек с <strong>ВИЧ</strong>-инфекцией и получа<strong>в</strong>ших АРТ (34% от <strong>в</strong>сехпациенто<strong>в</strong>) умерли от ШЛУ-<strong>ТБ</strong>.Накоплен незначительный объем популяционныхэпидемиологических данных, с<strong>в</strong>идетельст<strong>в</strong>ующих о с<strong>в</strong>язи<strong>ВИЧ</strong>-инфекции и МЛУ-<strong>ТБ</strong> <strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие либо переда<strong>в</strong>аемой,либо приобретенной инфекции, а имеющиеся данныепроти<strong>в</strong>оречи<strong>в</strong>ы. Только семь стран-участниц Глобальногопроекта по лекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ому туберкулезупредста<strong>в</strong>или данные по МЛУ-<strong>ТБ</strong> с разби<strong>в</strong>кой по<strong>ВИЧ</strong>-статусу. Ни <strong>в</strong> одной из этих семи стран не былогенерализо<strong>в</strong>анной эпидемии <strong>ВИЧ</strong>-инфекции. Никакойс<strong>в</strong>язи между <strong>ВИЧ</strong>-инфекцией и МЛУ-<strong>ТБ</strong> <strong>в</strong> пяти из этихстран <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>лено не было. МЛУ-<strong>ТБ</strong> значимо ассоцииро<strong>в</strong>алсяс <strong>ВИЧ</strong>-инфекцией <strong>в</strong> Лат<strong>в</strong>ии (ОШ 2,1, 95% ДИ: 1,4-3,0) иУкраине (ОШ 1,5, 95% ДИ: 1,1-2,0) (143). Обследо<strong>в</strong>ание1496 больных <strong>ТБ</strong>, получа<strong>в</strong>ших лечение <strong>в</strong> гражданском ипенитенциарном секторах Украины, показало наличиезначимой положительной с<strong>в</strong>язи между <strong>ВИЧ</strong>-статусом иМЛУ-<strong>ТБ</strong> (ОШ 1,7, 95% ДИ: 1,3-2,3) (144).В нескольких исследо<strong>в</strong>аниях, про<strong>в</strong>еденных <strong>в</strong> Африкек югу от Сахары (145-146), Южной Америке (147) и Юго-Восточной Азии (148-151), и еще <strong>в</strong> одном исследо<strong>в</strong>ании,про<strong>в</strong>еденном <strong>в</strong> 11 странах (152), не наблюдалось какойлибос<strong>в</strong>язи между МЛУ-<strong>ТБ</strong> и <strong>ВИЧ</strong>-инфекцией. Однако <strong>в</strong>большинст<strong>в</strong>е этих исследо<strong>в</strong>аний число случае<strong>в</strong> МЛУ-<strong>ТБ</strong>было незначительным, и многие из этих исследо<strong>в</strong>анийпро<strong>в</strong>одились до значительного расширения масштабо<strong>в</strong>д<strong>в</strong>ойной эпидемии <strong>ВИЧ</strong>-инфекции и лекарст<strong>в</strong>енноустойчи<strong>в</strong>ого<strong>ТБ</strong>. Систематический обзор с ох<strong>в</strong>атом 32исследо<strong>в</strong>аний <strong>в</strong> 17 странах <strong>в</strong> целом не поз<strong>в</strong>олил показатьналичие с<strong>в</strong>язи между МЛУ-<strong>ТБ</strong> и <strong>ВИЧ</strong>-инфекцией. Однакопро<strong>в</strong>еденный анализ имел ограниченный характериз-за отсутст<strong>в</strong>ия корректиро<strong>в</strong>ки результато<strong>в</strong> с учетомпотенциальных смеши<strong>в</strong>ающих факторо<strong>в</strong> и незначительныхразмеро<strong>в</strong> <strong>в</strong>ыборок <strong>в</strong> отдельных исследо<strong>в</strong>аниях (153).Во <strong>в</strong>сем мире и особенно <strong>в</strong> африканских странах к югу отСахары масштаб <strong>проблемы</strong> МЛУ-<strong>ТБ</strong> среди людей, жи<strong>в</strong>ущихс <strong>ВИЧ</strong>, документиро<strong>в</strong>ан неудо<strong>в</strong>лет<strong>в</strong>орительно (139, 143).Считается, что <strong>ВИЧ</strong>-инфекция широко распространенасреди больных МЛУ-<strong>ТБ</strong> <strong>в</strong> странах Африки (154), также каки распространенность <strong>ВИЧ</strong> среди людей с лекарст<strong>в</strong>енночу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительным<strong>ТБ</strong>. Возможно, раздельное осущест<strong>в</strong>лениепрограмм по борьбе с <strong>ВИЧ</strong>-инфекцией и <strong>ТБ</strong>, при<strong>в</strong>ело котсутст<strong>в</strong>ию четких данных по этой проблеме. Однако<strong>в</strong> последнее <strong>в</strong>ремя <strong>в</strong> рамках проти<strong>в</strong>отуберкулезныхпрограмм стали регулярно про<strong>в</strong>одить тестиро<strong>в</strong>ание на<strong>ВИЧ</strong> и собирать данные по коинфекции <strong>ВИЧ</strong>, а программыборьбы с <strong>ВИЧ</strong>-инфекцией – регулярно <strong>в</strong>ключать <strong>в</strong> с<strong>в</strong>оипланы скрининг на <strong>ТБ</strong> и соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующую отчетность.Т<strong>в</strong>ердо устано<strong>в</strong>лен факт формиро<strong>в</strong>ания приобретеннойустойчи<strong>в</strong>ости к рифампицину у ранее чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительныхк нему <strong>ВИЧ</strong>-инфициро<strong>в</strong>анных больных <strong>ТБ</strong> (154). Нетак да<strong>в</strong>но было документально подт<strong>в</strong>ерждено, чтоу <strong>в</strong>зрослых раз<strong>в</strong>итие лекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ого <strong>ТБ</strong>нередко я<strong>в</strong>ляется результатом передачи устойчи<strong>в</strong>огоштамма. Исследо<strong>в</strong>ание <strong>в</strong> Шанхае показало, что у 27из 38 пациенто<strong>в</strong> (84%) с <strong>ТБ</strong> легких (но с неиз<strong>в</strong>естным<strong>ВИЧ</strong>-статусом) лекарст<strong>в</strong>енная устойчи<strong>в</strong>ость <strong>в</strong>озникла<strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие передачи лекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ого штаммаM. tuberculosis (155). Экзогенная реинфекция оказаласьпричиной МЛУ-<strong>ТБ</strong> и ШЛУ-<strong>ТБ</strong> у 17 больных, проходи<strong>в</strong>шихлечение <strong>в</strong> районной больнице Тугела Ферри (ЮжнаяАфрика), причем 15 из них были инфициро<strong>в</strong>аны <strong>ВИЧ</strong>. Этаэкзогенная реинфекция была наглядно подт<strong>в</strong>ержденаданными сполиготипиро<strong>в</strong>ания 3 пер<strong>в</strong>ичных и болеепоздних изолято<strong>в</strong> <strong>в</strong> ходе последующего наблюдения (156).Все 17 пациенто<strong>в</strong> ранее проходили лечение <strong>в</strong> стационаре.3Прим. пере<strong>в</strong>одчика: Сполиготипиро<strong>в</strong>ание - метод типиро<strong>в</strong>ания, которыйосно<strong>в</strong>ан на полиморфизме ДНК Mycobacterium tuberculosis complex и я<strong>в</strong>ляетсяценным инструментом при исследо<strong>в</strong>ании эпидемиологии туберкулеза и,<strong>в</strong>озможно, саркоидоза (http://sarcoidosis.by.ru/perevod/spoligotyping.htm).23
Change language