Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...

Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях высокой распространенности ВИЧ-инфекции и ограниченных ресурсовГЛАВА 2: БОЛЕЕ АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕСЛУЧАЕВ ТБВсе люди, живущие с ВИЧ, должны проходить обследованиена латентную инфекцию M. tuberculosis и заболеваниеТБ в тот период, когда им впервые ставят диагноз ВИЧинфекции,а также на этапе последующего наблюдения.Это позволит начать профилактическое или стандартноелечение ТБ и сделать более безопасным начало АРТ (3).Эта глава посвящена анализу научных вопросов и новыхтехнологий, которые могут усовершенствовать выявлениеслучаев ТБ и лечение заболевших среди людей, живущихс ВИЧ.2.1 Клинический скрининг идиагностические алгоритмыОдин лишь хронический кашель, продолжающийсядве или три недели подряд, не может служитьдостаточно убедительным прогностическим фактором,указывающим на заболевание ТБ у людей, живущих сВИЧ. Для постановки диагноза ТБ необходимо наличиецелого комплекса симптомов (52-58); однако сочетаниесимптомов, в наибольшей степени соответствующихдиагнозу ТБ, остается неизвестным.Для оценки методов скрининга применительно кразличным ситуациям был проведен ряд одномоментныхпоперечных исследований. Скрининг, как правило,заключался в оценке многочисленных симптомов срентгенологическим исследованием органов груднойклетки или без него. Результаты этих исследований,касающиеся чувствительности и специфичности,оказались крайне изменчивыми и, возможно, зависелиот количества CD4 (56, 58). В этих исследованияхактивная форма ТБ определялась по-разному.Определения случаев варьировались в диапазоне отположительных результатов посева на M. tuberculosisили положительных результатов бактериоскопиимазка мокроты до ответной реакции на лечение ТБ.К прочим ограничениям этих исследований следуетотнести включение предварительно обследованныхпациентов с подозрением на ТБ и недостаточнуюсопоставимость исследований, проводившихся набазе специализированных учреждений или больниц иотдельных экспериментальных центров.Роль рентгенологического исследования органовгрудной клетки при диагностике ТБ у людей, живущих сВИЧ, остается неясной. Обследование в Южной Африкепоказало, что рентгенологическое исследованиеповышает чувствительность скрининга до 91% (52).В Эфиопии чувствительность и специфичностьскрининга с использованием рентгенологическогоисследования органов грудной клетки составляли 60и 83% соответственно. По оценкам исследователей,возможно выявление дополнительно 10% от всех случаевТБ, если проводить рентгенологическое исследование увсех людей, живущих с ВИЧ, которые обследуются на ТБ(56). В Камбодже рентгенологическая картина органовгрудной клетки с отклонением от нормы была значимымпрогностическим признаком ТБ легких с отрицательныммазком мокроты (скорректированное отношение шансов[сОШ]: 4,9, 95% ДИ: 2,7-8,6). Однако вариабельностьданных при считывании разными исследователямибыла значительной; наличие отклонений от нормыотмечалось в 51% случаев при изучении рентгенограммна месте по сравнению с 19% случаев при их просмотреприглашенными специалистами (59). В противоположностьэтому, исследования в Ботсване показали, что только у0,2% людей, живущих с ВИЧ и обследованных на ТБ, былиобнаружены рентгенологические признаки, указывающиена отклонение от нормы в органах грудной клетки (60). ВЮжной Африке рентгенография органов грудной клеткиоказалась недостаточно чувствительной для уточненияклинического диагноза ТБ (53). Рентгенологическоеисследование органов грудной клетки не выявило какихлибоотклонений от нормы у 29% ВИЧ-инфицированныхпациентов с положительным результатом культуральногоисследования на ТБ, и еще большая доля нормальныхрезультатов рентгенографии наблюдалась у лиц свыраженной иммуносупрессией (61-64).Кроме того, данные целого ряда исследованийсвидетельствовали о наличии культуральноподтвержденного ТБ у бессимптомных ВИЧинфицированныхпациентов (65), а также о высокойчастоте недиагностированного ТБ среди населения(57, 66). Значимость положительных результатовкультуральных исследований у бессимптомных больныхостается неясной; такие результаты могут говоритьо клиническом прогрессировании болезни или отранзиторном выделении M. tuberculosis у пациентов, укоторых впоследствии наблюдалось самоизлечение, илиих заболевание перешло в латентную туберкулезнуюинфекцию. Как вариант, такие результаты культуральныхисследований могли быть получены вследствие ошибок,допущенных лабораторией, или связанных с ведениемучета.Обнаруженные пробелы в знаниях:• Оптимальный алгоритм для диагностики ТБ,обладающий высокой чувствительностью,специфичностью и прогностической ценностью,который может применяться в самых разныхусловиях, а также у пациентов с разной тяжестью ТБи ВИЧ-инфекции.• Когда, где и кто должен определять порядокиспользования алгоритма для диагностики ТБ и какчасто.11