Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...

Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях высокой распространенности ВИЧ-инфекции и ограниченных ресурсовГЛАВА 3: ЛЕЧЕНИЕ ТБ У ЛЮДЕЙ, ЖИВУЩИХС ВИЧВИЧ-инфицированные пациенты с ТБ должны как можнораньше начинать АРТ. В этой главе рассматриваютсянаучные вопросы, касающиеся предоставления АРТВИЧ-инфицированным больным с ТБ. Эти научныевопросы включают определение оптимальныхкомбинированных схем лечения антиретровирусными(АРВ) и противотуберкулезными препаратами иоптимальных сроков для начала терапии. Здесь такжепроанализированы и другие связанные с лечениемвопросы, например развитие воспалительного синдромавосстановления иммунитета (ВСВИ).3.1 Комбинации антиретровирусных ипротивотуберкулезных препаратовДля достижения успешных исходов при веденииВИЧ-инфицированных пациентов с ТБ необходимыоптимальные схемы лечения как ВИЧ-инфекции, так иТБ. Для лечения ВИЧ-инфекции обычно необходимытри АРВ-препарата, представленные двумя классамипрепаратов для терапии первого ряда. Лечениепациентов с лекарственно-устойчивой ВИЧ-инфекциейпрепаратами второго ряда является более сложным иможет потребовать трех или четырех АРВ-препаратов,относящихся к разным классам. В большинстве регионоврекомендуемое лечение ВИЧ-инфекции препаратамипервого ряда включает ненуклеозидный ингибиторобратной транскриптазы (эфавиренц или невирапин) идва нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы.Основой терапии лекарственно-устойчивой ВИЧинфекцииявляются ингибиторы протеазы ВИЧ, в которыеобычно входит ритонавир в качестве усиливающегосредства для повышения концентрации препаратов засчет подавления метаболизма изофермента 3A системыцитохрома P450 (CYP). Лечение ВИЧ-инфекции бываетуспешным только тогда, когда пациент может соблюдатьи переносить предписанный режим лечения, и когдаконцентрации препаратов в организме поддерживаютсяна уровнях, предупреждающих появление лекарственноустойчивогоВИЧ.Рифампицин – краеугольный камень стандартной схемылечения ТБ, включая схемы лечения для людей, живущихс ВИЧ. Поскольку рифампицин является мощныминдуцирующим фактором печеночных ферментовсистемы цитохрома P450, его назначение вместе спрепаратами для лечения ВИЧ-инфекции первого иливторого ряда приводит к изменению их концентраций,так как АРВ-препараты метаболизируются по этомупути. Важно, что рифампицин снижает уровни какненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы,так и ингибиторов протеазы ВИЧ. Ниже следует краткийобзор того, что известно об этих взаимодействиях.3.1.1 Рифампицин и невирапинКлиренс невирапина меняется в зависимости от пола,наличия коинфекции гепатита B и географической зоны(например, у пациентов из Южной Америки и стран Западаклиренс невирапина выше, чем у пациентов в Таиландеи Южной Африке) (89). Кроме того, биодоступностьневирапина снижается на 20–55% при его назначениивместе с рифампицином (90).Растет число фактических данных полученных вРКИ и обсервационных когортных исследованиях,свидетельствующих о том, что одновременныйприем рифампицина и невирапина приводит ккратковременному снижению концентрации невирапинав плазме до субтерапевтического уровня (91-95). Однакорезультаты исследования воздействия одновременногоприема рифампицина и невирапина на подавлениевирусной нагрузки противоречат друг другу. Поданным исследования в Таиланде, на 144-й неделелечения у пациентов, получавших только невирапин,наблюдались аналогичные вирусологические исходылечения по сравнению с теми, кто принимал невирапинвместе с рифампицином (96). Повышение частотывирусологической неудачи лечения (при уровнерибонуклеиновой кислоты ВИЧ [РНК] ≥ 400 копий/мл) на18-м месяце лечения наблюдалось у больных в ЮжнойАфрике, получавших рифампицин на начальном этапелечения невирапином, по сравнению с пациентами,принимавшими только невирапин (94). Ни в одном изисследований не приведены данные о предшествующемприеме одной дозы невирапина для профилактикивертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку.Обнаружено, что однократный прием невирапинаповышает частоту мутаций устойчивости к невирапинуи ставит под угрозу успех дальнейшего леченияматери и ребенка АРВ-препаратами, включающиминенуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы(97).Предлагалось увеличить стандартную дозу невирапина(по 200 мг дважды в день), чтобы компенсироватьснижение концентрации невирапина в плазме кровииз-за одновременного приема рифампицина. Болеетого, результаты моделирующего исследования вЮжной Африке, в основе которого лежало измерениефармакокинетических параметров у пациентов,получавших стандартные дозы невирапина ирифампицина, показали, что прием 300 мг невирапинадважды в день может быть оптимальным для достиженияу большинства пациентов рекомендуемых уровнейсодержания этого препарата в сыворотке крови(98). Аналогично, в Индии на примере небольшогофармакокинетического исследования с участием семи16