Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...
Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...
Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Приоритетные</strong> <strong>аспекты</strong> <strong>изучения</strong> <strong>проблемы</strong> <strong>ТБ</strong>/<strong>ВИЧ</strong> <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях <strong>в</strong>ысокой распространенности <strong>ВИЧ</strong>-инфекции и ограниченных ресурсо<strong>в</strong>(94). Точно также, у этих пациенто<strong>в</strong> <strong>в</strong>ирусологическиеисходы лечения оказались хуже по сра<strong>в</strong>нению с теми, ктоначал лечение <strong>ТБ</strong>, уже получая АРТ на осно<strong>в</strong>е не<strong>в</strong>ирапинаили эфа<strong>в</strong>иренца. Все эти исследо<strong>в</strong>ания характеризуютсякоротким периодом последующего наблюдения дляизмерения проти<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ирусной акти<strong>в</strong>ности. Ни <strong>в</strong> одномиз исследо<strong>в</strong>аний не изучали краткосрочный приемэфа<strong>в</strong>иренца на фоне лечения <strong>ТБ</strong> рифампицином споследующим <strong>в</strong>озобно<strong>в</strong>лением приема не<strong>в</strong>ирапинапосле за<strong>в</strong>ершения проти<strong>в</strong>отуберкулезного лечения.В одном РКИ определяли эффекти<strong>в</strong>ность схем леченияпри приеме препарато<strong>в</strong> один раз <strong>в</strong> день на фоне лечениярифампицином. При приеме диданозина, лами<strong>в</strong>удина ине<strong>в</strong>ирапина один раз <strong>в</strong> день <strong>в</strong>ирусологическая неудачалечения наблюдалась чаще, чем при одноразо<strong>в</strong>омприеме диданозина, лами<strong>в</strong>удина и эфа<strong>в</strong>иренца (у 38/57и 50/59 пациенто<strong>в</strong>, соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енно, была достигнутанеопределяемая <strong>в</strong>ирусная нагрузка к 24-й неделелечения, P = 0,038), как и летальные исходы (11/57 посра<strong>в</strong>нению с 5/59) (108). Однако <strong>в</strong> этом исследо<strong>в</strong>анииоднократная ежедне<strong>в</strong>ная доза не<strong>в</strong>ирапина соста<strong>в</strong>ляла400 мг, тогда как стандартная доза соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ует 200 мгд<strong>в</strong>ажды <strong>в</strong> день; не исключено, что это способст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>алоснижению его акти<strong>в</strong>ности.Сообщения о безопасности и переносимости этих схемлечения были разноречи<strong>в</strong>ыми <strong>в</strong> за<strong>в</strong>исимости от тогоили иного обсер<strong>в</strong>ационного исследо<strong>в</strong>ания. В однихисследо<strong>в</strong>аниях не отмечалось какой-либо разницы<strong>в</strong> побочных эффектах не<strong>в</strong>ирапина и эфа<strong>в</strong>иренца нафоне лечения рифампицином (94, 107, 109); <strong>в</strong> других –при приеме не<strong>в</strong>ирапина наблюдалась более <strong>в</strong>ысокиепоказатели гепатотоксичности (110).3.1.4 Рифампицин и ингибиторы протеазыПри приеме рифампицина <strong>в</strong>месте с ингибиторамипротеазы без <strong>в</strong>ключения усили<strong>в</strong>ающих доз ритона<strong>в</strong>иранаблюдалось снижение концентраций ингибиторо<strong>в</strong>протеазы до 90%. Результаты фармакокинетическихисследо<strong>в</strong>аний сак<strong>в</strong>ина<strong>в</strong>ира (111-112), лопина<strong>в</strong>ира(113) и атазана<strong>в</strong>ира (114), усиленных ритона<strong>в</strong>иром, приодно<strong>в</strong>ременном приеме рифампицина с<strong>в</strong>идетельст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>алио крайне изменчи<strong>в</strong>ых и <strong>в</strong> осно<strong>в</strong>ном субтерапе<strong>в</strong>тическихконцентрациях ингибитора протеазы <strong>в</strong> плазме кро<strong>в</strong>и. Вэтих исследо<strong>в</strong>аниях (<strong>в</strong> осно<strong>в</strong>ном с участием практическиздоро<strong>в</strong>ых добро<strong>в</strong>ольце<strong>в</strong>) также наблюдалась <strong>в</strong>ысокаячастота тяжелых побочных эффекто<strong>в</strong>, послужи<strong>в</strong>шихпричиной отмены препарата при приеме <strong>в</strong>месте срифампицином.3.1.5 Схемы с тремя нуклеозиднымиингибиторами обратной транскриптазыИспользо<strong>в</strong>ание трех нуклеозидных ингибиторо<strong>в</strong> обратнойтранскриптазы (получи<strong>в</strong>ших наз<strong>в</strong>ание «triple nukes»)для АРТ пер<strong>в</strong>ого ряда поз<strong>в</strong>оляет избежать последст<strong>в</strong>ий<strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ия между ненуклеозидными ингибиторамиобратной транскриптазы и рифампицином. Однакоиспытание <strong>в</strong> США с участием 1147 чело<strong>в</strong>ек, жи<strong>в</strong>ущих с<strong>ВИЧ</strong>, показало, что эти схемы характеризуются болеенизкой <strong>в</strong>ирусологической эффекти<strong>в</strong>ностью по сра<strong>в</strong>нениюсо схемами лечения ненуклеозидными ингибиторамиобратной транскриптазы (115). В одном обсер<strong>в</strong>ационномисследо<strong>в</strong>ании, пос<strong>в</strong>ященном изучению эффекти<strong>в</strong>ностисхем с тремя нуклеозидными ингибиторами обратнойтранскриптазы (абака<strong>в</strong>ир, зидо<strong>в</strong>удин и лами<strong>в</strong>удин) у<strong>ВИЧ</strong>-инфициро<strong>в</strong>анных больных <strong>ТБ</strong>, обнаружено, что<strong>в</strong>ирусологический успех (РНК <strong>ВИЧ</strong> < 50 копий/мл) былдостигнут у 76% пациенто<strong>в</strong> через 24 недели. Реакцийгиперчу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности не наблюдалось (116).3.1.6 Схемы лечения с <strong>в</strong>ключением рифабутинаРифабутин, полусинтетическое произ<strong>в</strong>одноерифампицина, я<strong>в</strong>ляется менее мощным индукторомсистемы CYP и успешно применяется для лечения людей,также получающих АРТ, <strong>в</strong> которую <strong>в</strong>ходит ненуклеозидныйингибитор обратной транскриптазы или ингибиторпротеазы. При про<strong>в</strong>едении систематического обзора необнаружено различий <strong>в</strong> эффекти<strong>в</strong>ности между схемамилечения <strong>ТБ</strong> рифабутином и рифампицином (оцени<strong>в</strong>алипо кон<strong>в</strong>ерсии результато<strong>в</strong> культурального исследо<strong>в</strong>аниямокроты после лечение <strong>в</strong> течение д<strong>в</strong>ух, трех или шестимесяце<strong>в</strong>) (117). Однако этот обзор лечения <strong>ТБ</strong> ох<strong>в</strong>аты<strong>в</strong>алгла<strong>в</strong>ным образом исследо<strong>в</strong>ания с участием пациенто<strong>в</strong>,не инфициро<strong>в</strong>анных <strong>ВИЧ</strong>. Одно из ретроспекти<strong>в</strong>ныхисследо<strong>в</strong>аний с<strong>в</strong>идетельст<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ало о том, что изменениячастоты рециди<strong>в</strong>о<strong>в</strong> <strong>ТБ</strong> у людей, жи<strong>в</strong>ущих с <strong>ВИЧ</strong>, не былис<strong>в</strong>язаны с использо<strong>в</strong>анием рифампицина или рифабутина(118).На концентрации рифабутина может отрицательно<strong>в</strong>лиять прием ненуклеозидных ингибиторо<strong>в</strong> обратнойтранскриптазы и ингибиторо<strong>в</strong> протеазы; это можетпотребо<strong>в</strong>ать корректиро<strong>в</strong>ки дозиро<strong>в</strong>ок (119). Однакоданные <strong>в</strong> поддержку со<strong>в</strong>ременных рекомендаций покорректиро<strong>в</strong>ке дозиро<strong>в</strong>ок были преимущест<strong>в</strong>еннополучены <strong>в</strong> исследо<strong>в</strong>аниях, про<strong>в</strong>оди<strong>в</strong>шихся средипредста<strong>в</strong>ителей белой е<strong>в</strong>ропеоидной расы. Сообщалио рециди<strong>в</strong>ах <strong>ТБ</strong> с приобретенной устойчи<strong>в</strong>остью крифампицину у <strong>ВИЧ</strong>-инфициро<strong>в</strong>анных пациенто<strong>в</strong>,получа<strong>в</strong>ших рекомендо<strong>в</strong>анные дозы рифабутинаодно<strong>в</strong>ременно с усиленными ингибиторами протеазы(120). В настоящее <strong>в</strong>ремя <strong>в</strong> Южной Африке и Вьетнаме18
Change language