Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...
Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...
Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Приоритетные</strong> <strong>аспекты</strong> <strong>изучения</strong> <strong>проблемы</strong> <strong>ТБ</strong>/<strong>ВИЧ</strong> <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>иях <strong>в</strong>ысокой распространенности <strong>ВИЧ</strong>-инфекции и ограниченных ресурсо<strong>в</strong>(коэффициент распространенности 1,82, 95% ДИ: 1,10-3,02) (165). Однако <strong>в</strong> ретроспекти<strong>в</strong>ном исследо<strong>в</strong>ании набазе стационара, <strong>в</strong>ключающем 60 больных, пролеченныхпо по<strong>в</strong>оду ШЛУ-<strong>ТБ</strong> <strong>в</strong> Южной Африке, прямой с<strong>в</strong>язи междусмертностью и <strong>ВИЧ</strong>-статусом <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>лено не было (КР 0,96,95% ДИ: 0,52-1,78) (166).В целом, неблагоприятные исходы регистрируются убольных лекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ым <strong>ТБ</strong>, инфициро<strong>в</strong>анных<strong>ВИЧ</strong>. Однако, по данным исследо<strong>в</strong>ания <strong>в</strong> Аргентине,показатели смертности и <strong>в</strong>ремени дожития улучшились<strong>в</strong> когорте <strong>ВИЧ</strong>-инфициро<strong>в</strong>анных больных, получа<strong>в</strong>шихлечение по по<strong>в</strong>оду МЛУ-<strong>ТБ</strong> и АРТ, по сра<strong>в</strong>нению систорическими группами контроля <strong>в</strong> период допоя<strong>в</strong>ления АРТ (167). В Южной Африке также наблюдалосьулучшение показателей <strong>в</strong>ыжи<strong>в</strong>аемости среди людей,жи<strong>в</strong>ущих с <strong>ВИЧ</strong> и получа<strong>в</strong>ших лечение по по<strong>в</strong>оду ШЛУ-<strong>ТБ</strong>по инди<strong>в</strong>идуальным схемам, причем у 20% (12/60) из нихимела место негати<strong>в</strong>ация мокроты по результатам посе<strong>в</strong>ана <strong>ТБ</strong>. Тридцать пять проценто<strong>в</strong> этих пациенто<strong>в</strong> такжеполучали АРТ (166).Наложение токсичности и лекарст<strong>в</strong>енные <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>иязатрудняют <strong>в</strong>едение больных, получающих АРТ ипроти<strong>в</strong>отуберкулезные препараты <strong>в</strong>торого ряда (154,168). Мало из<strong>в</strong>естно об оптимальных комбиниро<strong>в</strong>анныхсхемах лечения проти<strong>в</strong>отуберкулезными препаратами<strong>в</strong>торого ряда и продолжительности терапии больныхс коинфекцией <strong>ВИЧ</strong>, получающих или не получающихАРТ, или об оптимальных сроках начала леченияАРВ-препаратами. Однако учиты<strong>в</strong>ая <strong>в</strong>ысокие уро<strong>в</strong>нисмертности среди пациенто<strong>в</strong> с лекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ым<strong>ТБ</strong> и коинфекцией <strong>ВИЧ</strong>, для профилактики раннейсмертности рекомендуется раннее начало АРТ (168). Вомногих случаях предста<strong>в</strong>ляется полезным начинать АРТ у<strong>ВИЧ</strong>-инфициро<strong>в</strong>анных больных <strong>ТБ</strong>, у которых результатыопределения лекарст<strong>в</strong>енной чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительности еще негото<strong>в</strong>ы, а лечение <strong>ТБ</strong> может оказаться неоптимальным.В настоящее <strong>в</strong>ремя про<strong>в</strong>одится изучение но<strong>в</strong>ыхклассо<strong>в</strong> проти<strong>в</strong>отуберкулезных препарато<strong>в</strong>, напримердиарилхинолино<strong>в</strong> (136). Неда<strong>в</strong>нее исследо<strong>в</strong>ание но<strong>в</strong>огопроти<strong>в</strong>отуберкулезного препарата про<strong>в</strong>едено у 47пациенто<strong>в</strong>. Однако только 13% из них были инфициро<strong>в</strong>аны<strong>ВИЧ</strong>, уро<strong>в</strong>ень CD4 у них был <strong>в</strong>ысоким, и никто из них неполучал АРТ. Пациенты получали схему из пяти препарато<strong>в</strong>для лечения МЛУ-<strong>ТБ</strong>. Включение препарата TMC207 <strong>в</strong> этусхему при<strong>в</strong>ело к более быстрой по сра<strong>в</strong>нению с плацебонегати<strong>в</strong>ации культуры M. tuberculosis через <strong>в</strong>осемь недель(КР 11,8, 95% ДИ: 2,3-61,3, P = 0,003). Частота побочныхэффекто<strong>в</strong> была сопоста<strong>в</strong>имой <strong>в</strong> группе, получающейлечение, и <strong>в</strong> группе, получающей плацебо (137). Крайненеобходимо изучение лекарст<strong>в</strong>енного <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>иямежду TMC207 и АРВ-препаратами; сейчас проходитисследо<strong>в</strong>ание <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ия с ритона<strong>в</strong>иром.Документиро<strong>в</strong>анные случаи <strong>в</strong>нутрибольничнойпередачи МЛУ- и ШЛУ-штаммо<strong>в</strong> M. tuberculosis такжеуказы<strong>в</strong>ают на необходимость создания моделейамбулаторного лечения <strong>ВИЧ</strong>-инфициро<strong>в</strong>анныхпациенто<strong>в</strong> с лекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ой формой <strong>ТБ</strong> ипредоста<strong>в</strong>ления им услуг на уро<strong>в</strong>не общины, а такжеусиления инфекционного контроля на <strong>в</strong>сех уро<strong>в</strong>нях (139,168). Модели предоста<strong>в</strong>ления услуг на уро<strong>в</strong>не общиныобсуждаются <strong>в</strong> гла<strong>в</strong>е 6.Обнаруженные пробелы <strong>в</strong> знаниях:• Оптимальные комбинации лекарст<strong>в</strong>енныхпрепарато<strong>в</strong> и продолжительность терапии МЛУ-<strong>ТБ</strong> иШЛУ-<strong>ТБ</strong> у людей, жи<strong>в</strong>ущих с <strong>ВИЧ</strong>, на фоне АРТ и безнее.• Лекарст<strong>в</strong>енное <strong>в</strong>заимодейст<strong>в</strong>ие междупроти<strong>в</strong>отуберкулезными препаратами <strong>в</strong>торого рядаи АРВ-препаратами.• Документиро<strong>в</strong>ание клинических исходо<strong>в</strong> иклинического опыта с точки зрения переносимости,безопасности, эффекти<strong>в</strong>ности и приемлемостипрепарато<strong>в</strong>, при<strong>в</strong>ерженности лечению и показателейсмертности среди <strong>ВИЧ</strong>-инфициро<strong>в</strong>анных больныхМЛУ-<strong>ТБ</strong>, получающих различные комбинациипрепарато<strong>в</strong>.• Руко<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>о по распозна<strong>в</strong>анию и купиро<strong>в</strong>аниюпобочных эффекто<strong>в</strong>, <strong>в</strong>озникающих приодно<strong>в</strong>ременном приеме проти<strong>в</strong>отуберкулезныхпрепарато<strong>в</strong> <strong>в</strong>торого ряда и АРВ-препарато<strong>в</strong>.• Оптимальные сроки для начала АРТ у больныхлекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ым <strong>ТБ</strong>.• Частота <strong>в</strong>озникно<strong>в</strong>ения и факторы риска ВСВИ у<strong>ВИЧ</strong>-инфициро<strong>в</strong>анных больных с лекарст<strong>в</strong>енноустойчи<strong>в</strong>ым<strong>ТБ</strong>.• Наиболее подходящие модели организации помощипри лекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ом <strong>ТБ</strong> <strong>в</strong> усло<strong>в</strong>ияхограниченных ресурсо<strong>в</strong> и тяжелого бремени <strong>ВИЧ</strong>инфекциии набор переменных для оценки лучшихмоделей.4.4 Ведение лиц, контактирующих сбольными лекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ым<strong>ТБ</strong>Мало что из<strong>в</strong>естно о <strong>в</strong>едении лиц, контактирующих сбольными лекарст<strong>в</strong>енно-устойчи<strong>в</strong>ым <strong>ТБ</strong>, <strong>в</strong> том числес теми, у кого диагностиро<strong>в</strong>ана коинфекция <strong>ВИЧ</strong>. Дляуменьшения <strong>в</strong>ероятности передачи лекарст<strong>в</strong>енноустойчи<strong>в</strong>ого<strong>ТБ</strong> лицам, находящимся <strong>в</strong> контакте сзаразным больным, необходимы меры инфекционного25
Change language