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• Insonnie associate a malattie neurologiche, è frequente nelle demenze corticali e sub-corticali. • Insonnie associate a malattie internistiche, per lo più associate a patologie cardiovascolari, respiratorie o reflusso gastro-esofageo. Nella tabella è riportata l’attuale classificazione nosografica internazionale dell’insonnia (Tab. 3). Strumenti di diagnosi L’anamnesi è fondamentale per l’inquadramento diagnostico e spesso non sono necessari ulteriori approfondimenti. È comunque sempre consigliabile l’utilizzo del diario del sonno (per almeno 2 settimane, meglio 4 settimane) per una migliore definizione della tipologia di insonnia e soprattutto per valutare a distanza con la ripetizione del diario l’efficacia della terapia. L’actigrafia è una metodica che permette il monitoraggio protratto della condizione di presenza di movimento (veglia) e di riduzione o assenza di movimento (sonno); rappresenta un indice oggettivo del ritmo sonno-veglia del paziente. Lo strumento presenta una forma ad orologio e viene tenuto al polso (talvolta alla caviglia, soprattutto nel sospetto della sindrome delle gambe senza riposo) per un periodo di almeno 10-15 giorni. Tale metodica tuttavia è costosa ed è gestita dai Centri di Medicina del Sonno. La polisonnografia non è indicata come esame di routine nella valutazione dell’insonnia. L’esame infatti si svolge, solitamente, in un reparto di degenza ed è effettuato posizionando una serie di elettrodi che registrano l’attività cerebrale (EEG), i movimenti degli occhi, il tono muscolare, la fre- AGGIORNAMENTO quenza cardiaca, talvolta l’ossimetria e l’attività respiratoria. Appare evidente che il paziente in questo setting evidenzierà una maggiore difficoltà nel sonno dipendente per lo più dalla metodica stessa. La polisonnografia invece è utile nel caso si sospetti che l’insonnia possa dipendere da patologie respiratorie o da movimenti periodici durante il sonno. Trattamento dell’insonnia Gli obiettivi primari del trattamento sono: migliorare la qualità e/o la durata del sonno, migliorare i sintomi diurni dell’insonnia (come attenzione, stanchezza, memoria ecc.). Gli obiettivi secondari sono: migliorare i sintomi di insonnia (latenza del sonno, risvegli ed efficienza del sonno), creare una solida e positiva correlazione tra letto e sonno, migliorare il disagio psicologico dipendente dal sonno. Il trattamento dell’insonnia deve essere sempre personalizzato conside- TABELLA 3 rando l’ipnotipo del paziente (gufo o allodola; breve o lungo dormitore), i suoi vincoli familiari e lavorativi e l’eventuale presenza di patologie concomitanti. Dal momento che l’insonnia può essere associata a varie comorbilità (malattie psichiatriche, internistiche o neurologiche, condizioni algiche, sindrome delle gambe senza riposo secondaria o sintomatica con movimenti periodici degli arti), la diagnosi delle malattie concomitanti è essenziale, poiché i disturbi del sonno possono influenzare negativamente il decorso naturale della condizione coesistente. Il trattamento dell’insonnia può prevedere: terapie comportamentali e psicologiche, terapie farmacologiche, terapie combinate (farmacologiche e non farmacologiche). Le terapie comportamentali e psicologiche hanno come obiettivi: • Identificare i comportamenti e le idee maladattive che perpetuano l’insonnia • Portare l’attenzione del paziente sulle distorsioni psicologiche e lavorare per ricondurle ad un profilo più compatibile con il sonno • Utilizzare specifici approcci comportamentali per estinguere l’associazione tra sonno ed incremento dell’allerta (arousal) • Stabilire un regolare programma sonno-veglia • Utilizzare varie tecniche comportamentali e psicologiche per ridurre l’ansia e l’allerta psicofisiologica. Le terapie comportamentali e psicologiche includono numerose modalità come la terapia stimolo-controllo, il rilassamento guidato (relaxation training), la terapia cognitivo-comportamentale. Sono utilizzate anche (ma CLASSIFICAZIONE DELL’INSONNIA (ICD-9-CM, ICSD 2) 1. Insonnia psicofisiologica 2. Insonnia paradossa 3. Insonnia da adattamento 4. Inadeguata igiene del sonno 5. Insonnia idiopatica 6. Insonnia da patologie psichiatriche 7. Insonnia comportamentale del bambino 8. Insonnia da patologie mediche 9. Insonnia da farmaci o sostanze 10. Insonnia da alcool 11. Insonnia fisiologica (organica), non specificata 12. Insonnia non dipendente da sostanze o condizioni fisiologiche note 20 VERONA MEDICA
TABELLA 4 con minore livello di evidenza) la restrizione del sonno, il biofeedback, e la paradoxical intention. La terapia non farmacologica è sempre indicata per evitare un inutile utilizzo di ipnoinducenti e può iniziare già dal medico di medicina generale con i consigli per una corretta igiene del sonno (tab. 4). Qualsiasi trattamento non farmacologico richiede tempo ed energia, infatti il paziente ha necessità di essere seguito e supportato dato che il beneficio non sarà immediato ma ritarderà di alcuni giorni o settimane. È importante però sottolineare che l’iniziale ritardo d’azione è controbilanciato da una migliore efficacia nel tempo (fino a 3 anni) rispetto alla terapia farmacologica. La terapia farmacologica ha i seguenti obiettivi: • Migliorare la qualità della vita del paziente • Prevenire l’eventuale progressione dell’insonnia acuta verso la forma cronica VERONA MEDICA AGGIORNAMENTO IGIENE DEL SONNO • Andare a dormire ogni sera e alzarsi ogni mattina alla stessa ora, anche durante il fine settimana e indipendentemente da quanto si è dormito la notte • Se ci si sveglia prima che suoni la sveglia, alzarsi dal letto e iniziare la propria giornata • Andare a letto solo quando si è assonnati • Se non si riesce a dormire, è preferibile non rimanere a letto, ma alzarsi, uscire dalla camera da letto e dedicarsi ad attività rilassanti, come la lettura di un libro, guardare la televisione o fare un bagno caldo • Utilizzare il letto solo per dormire • Cercare di rilassarsi il più possibile prima di andare a letto, per esempio facendo un bagno caldo (ma non la doccia, che ha un effetto stimolante), oppure assumere bevande ad effetto rilassante, come latte caldo o tisane o infusi a base di erbe (sempre valida la vecchia camomilla) • Se si ha fame all’ora di andare a dormire, mangiare qualcosa di leggero per non avere poi problemi di digestione • Dormire in un letto comodo, in una camera da letto protetta quanto più possibile dai rumori, ad una temperatura ambiente né troppo fredda né troppo calda • Mangiare ad orari regolari, evitando pasti abbondanti in prossimità del sonno, dando la preferenza ai cibi ricchi di carboidrati • Svolgere con regolarità un’attività fisica durante il giorno, soprattutto di pomeriggio Bisogna, invece, evitare di: • Andare a letto se non si ha sonno: il sonno non può essere “forzato” • Dormire di più la mattina seguente se si è dormito poco di notte • Fare “pisolini” durante il giorno, influiscono negativamente sul sonno della notte • Assumere bevande contenenti caffeina o alcolici prima di coricarsi (l’alcol induce sonnolenza ma, terminati i suoi effetti, provoca risvegli frequenti) • Fumare in prossimità dell’ora di andare a dormire • Mangiare cibi troppo elaborati, ricchi di grassi e proteine, che impegnano l’organismo ad una digestione troppo laboriosa • Svolgere un’attività fisica intensa prima di andare a dormire (ha effetti eccitanti) • In caso di comorbilità, trattare l’insonnia per migliorare anche la malattia concomitante La gestione terapeutica deve avere un profilo “ipnoinducente”, cioè che ripristini più possibile la condizione fisiologica in termini di quantità e qualità del sonno. Fattore determinante nell’ottenimento degli obiettivi terapeutici è la compliance del paziente che è influenzata dall’efficacia e dalla tollerabilità. Il farmaco utilizzato deve possedere una rapidità d’azione per favorire l’addormentamento e migliorare la qualità del sonno evitando di alterare l’architettura del sonno. Inoltre la sua tollerabilità dipende dagli effetti collaterali percepiti dal paziente quali: alterazioni delle funzioni cognitive, della memoria con compromissione delle normali attività quotidiane (fenomeno hangover, ubriacatura del giorno dopo). Da non sottovalutare è l’insonnia da rebound caratterizzata da fenomeni di rimbalzo successivi alla sospensione improvvisa della terapia ipnotica. I farmaci ipnotici più utilizzati sono gli ipnotici benzodiazepinici a emivita breve-intermedia (es triazolam, lormetazepam, estazolam, temazepam) e un ipnotico non-benzodiazepinico (zolpidem). Vengono anche utilizzati anche gli antidepressivi sedativi a basso dosaggio (trazodone, mirtazapina, amitriptilina e trimipramina) con una buona efficacia. Non dovrebbero essere utilizzati o non hanno una chiara efficacia i seguenti farmaci: antiepilettici (barbiturici e non), antipsicotici atipici, gabapentin, tiagabina, quetiapina, olanzapina, antistaminici. La melatonina è utile nel trattamento dell’insonnia da jet-lag o nei disturbi da fase ritardata o anticipata di sonno (come regolatore della cronobiologia), ma non si è dimostrata efficace nel trattamento dell’insonnia primaria. L’agomelatina, recentemente comparsa in commercio in Italia con l’indicazione per il disturbo depressivo, sembra avere un’azione positiva nell’induzione del sonno. 21
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