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La somministrazione della terapia farmacologica soprattutto benzodiazepinica dovrebbe essere intermittente (sia nelle singole notti che nelle settimane) e con una rivalutazione dopo 2-4 settimane. È stato dimostrato che la terapia può essere proseguita anche per 6-12 mesi senza sostanziali effetti collaterali però in caso di ulteriori prolungamenti il paziente dovrebbe essere rivalutato ogni 6 mesi per identificare eventuali abusi, inefficacia o effetti avversi. La formulazione preferibile per le benzodiazepine e per i farmaci da possibile abuso sono le compresse. La sospensione della terapia farmacologica può sempre comportare un’insonnia rebound o effetti avversi psicologici (ansia) per questo è indicato programmare una lenta e progressiva riduzione (in settimane o mesi, con somministrazioni intermittenti). La riduzione e successiva sospensione della terapia farmacologica è favorita dall’associazione con la terapia cognitivo-comportamentale con incremento del tasso di astinenza a lungo termine. In caso di insonnia cronica sarebbe quindi opportuno in- AGGIORNAMENTO staurare una terapia combinata (farmacologica e psicologica/comportamentale) in grado di gestire l’insonnia in acuto e poi garantire una rapida sospensione della terapia farmacologica grazie al supporto psicologico/comportamentale. Il paziente dovrebbe, quindi, essere inviato allo specialista di Medicina del Sonno in caso di: farmaco-resistenza, sospetto di altre patologie del sonno (apnee notturne mioclono notturno, sindrome delle gambe senza riposo, narcolessia), patologie psichiatriche maggiori, disturbo del ritmo circadiano. Conclusioni L’insonnia è una reale malattia che deve sempre essere ricercata, diagnosticata e trattata. L’insonnia deve essere gestita quanto prima perché può evolvere, cronicizzare e indurre complicazioni. Una corretta cura deve prevedere la conoscenza delle cause dell’insonnia, dei trattamenti non farmacologici e delle caratteristiche dei farmaci disponibili. Il percorso diagnostico-terapeutico dell’insonnia dovrebbe partire dalla Medicina di Base e poi successivamente interessare i Centri di Medicina del Sonno. BIBLIOGRAFIA 1. Clinical guideline for evaluation and management of chronic insomnia in adults. Shutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol 4, No. 5, 2008 2. Insomnia: diagnosis and treatment in general practice. A consensus report produced in collaboration with Italian general practitioners. Dis Manage Health Outcomes 2005; Spec. Issue 1: 3-33. 3. Disturbi del sonno e rischio cardiovascolare. Guida pratica per la medicina generale. Cricelli C, Filippi A, Gigli GL, Parati G, Parrino L, Provini F, Terzano MG. Rivista della società Italiana di Medicina Generale - Fascicolo 2/2011. 4. Sleep Disorders Medicine. Basic Science, Technical considerations, and Clinical Aspects. Third Edition. 2009. Saunders Elsevier Ed. S Chokroverty. La psicoterapia cognitivo-comportamentale: dal sintomo al benessere MARCO COLAFELICE Psichiatra e Psicoterapeuta Verona Parte prima Fino alla metà dell’Ottocento la Psicologia non esisteva come disciplina autonoma, e tanto meno quindi la psicoterapia, in quanto rientrava nel corpus dottrinario e di indagine della Filosofia. Non è un caso che in ambito universitario non esistessero cattedre di psicologia, ma di filosofia, anche se qualche cattedratico si interessava pressoché esclusivamente di psicologia. Lo stesso Wilhelm Wundt, che viene ritenuto dai più (Luccio 1994) il padre della psicologia moderna e il fonda- tore della psicologia scientifica, nel 1879, con la creazione del primo laboratorio di psicologia sperimentale a Lipsia, era il titolare della cattedra di filosofia presso quella università. La psicologia si costituì in scienza autonoma nel momento in cui trovò il modo di utilizzare, come le altre scienze naturali, il metodo scientifico (Luccio 1994), che si caratterizza per 3 concetti chiave: 1) quello di oggettività, 2) quello di variabile e 3) quello di controllo. La psicologia cercò quindi la propria identità collocandosi all’interno delle scienze naturali, e come queste subì il profondo influsso dell’Evoluzionismo di Darwin, che spinse gli psicologi ad interessarsi della “Psicologia animale” nell’intento di rintracciare nel comportamento animale elementi riferibili all’uomo, di comprendere l’evoluzione, lo sviluppo ontogenetico e filogenetico della specie umana. È su questo sfondo che si sviluppa la ricerca psicologica in Europa ed in America, dove, per altro, sotto l’influenza della cultura americana impregnata del pragmatismo dei James e dei Dewey, si sviluppò non tanto l’esigenza di creare delle teorie, bensì degli ambiti applicativi alle teorie. Ciò premesso, si può far risalire al 1913 la data di nascita del Comportamentismo, in un articolo pubblicato da Watson su Psychological Review dal titolo: “Psychology as the behaviorist views is”. Watson era non uno psicologo clinico, bensì uno psicologo sperimentale che 22 VERONA MEDICA
studiava il comportamento animale in laboratorio, formatosi alla Scuola Funzionalista di Chicago. Egli affermava nell’articolo suddetto che “la psicologia dal punto di vista di un comportamentista veniva definita come un settore sperimentale delle scienze naturali il cui scopo è la previsione ed il controllo del comportamento”. L’oggetto di studio del comportamentismo era il comportamento osservabile intersoggettivamente. Il metodo di studio rimaneva rigorosamente quello sperimentale, con le stimolazioni ambientali come variabili indipendenti ed il comportamento, la risposta dell’organismo come variabile dipendente. Secondo Watson, e i comportamentisti in genere, se la Psicologia voleva essere una scienza, doveva scegliere come oggetto di studio qualcosa che fosse suscettibile di essere osservato naturalisticamente. Per Watson dovevano essere rifiutati come oggetto di studio i contenuti della coscienza, che sono esperienze private e non osservabili intersoggettivamente. Doveva essere inoltre respinto come metodo di ricerca quello che non si mostrava suscettibile degli stessi controlli che sono utilizzati in tutte le scienze naturali. Il Comportamentismo non si sarebbe però sviluppato se non avesse poggiato le sue basi nelle ricerche e nelle scoperte realizzate in precedenza, nel 1904, da un grande fisiologo russo: Pavlov e da un grande psicologo sperimentale americano: Thorndike nel 1911. Pavlov, fra le altre cose, fu colui che scoperse e formalizzò il “CONDIZIO- NAMENTO CLASSICO” pilastro fondamentale di tutto il comportamentismo, anche ai giorni nostri. Pavlov studiò l’animale, non l’uomo, e scoperse che ogni soggetto possedeva un corredo di atti riflessi, che venivano evocati automaticamente alla presentazione di stimoli adeguati. Chiamò stimolo incondizionato lo stimolo che scatenava in queste situazioni il riflesso, e riflesso incondizionato (noi diremmo risposta incondizionata) l’atto, la risposta evocata. Se uno stimolo indifferente (noi chiameremmo stimolo neutro), cioè incapace di per sé di evocare il riflesso incondizionato, veniva presentato ripetutamente in contiguità temporale con VERONA MEDICA AGGIORNAMENTO lo stimolo incondizionato, esso veniva associato a questo ed era in grado di provocare il riflesso (il ben noto suono del campanello, che produceva la secrezione salivare e gastrica del cane anche senza la presentazione del cibo). A questo punto il nuovo stimolo fu definito stimolo condizionato, e il conseguente riflesso fu definito risposta condizionata. Thorndike sistematizzò nel suo libro del 1911: “Animal intelligence” quanto aveva scoperto a proposito dell’apprendimento animale: 1) l’apprendimento si sviluppa in modo casuale in seguito a tentativi ed errori; 2) le risposte corrette tendono ad essere ripetute, mentre quelle erronee tendono ad essere abbandonate, per cui l’animale riduce progressivamente il numero di risposte erronee e aumenta il numero di risposte corrette, riducendo così gradualmente i tempi di soluzione del problema (adesso noi diremmo che questo è il principio del condizionamento operante); 3) i comportamenti più spesso esercitati sono appresi più saldamente, ed è più facile che siano di nuovo emessi in situazioni analoghe a quelle in cui sono stati appresi (questo oggi verrebbe definito: processo di generalizzazione). La Psicologia Comportamentista iniziò quindi a studiare le associazioni stimolo-risposta (S-R), ossia come dipende il variare delle risposte (variabile detta perciò dipendente) al variare degli stimoli (variabile detta perciò indipendente). Watson era convinto della vastissima applicabilità pratica della psicologia così definita, in ciò dimostrandosi figlio del suo tempo e della sua Nazione, quell’America che aveva ormai sposato decisamente il Funzionalismo ed il Pragmatismo. (Da ricordare con curiosità, a proposito di questa vasta applicabilità, che Watson fu licenziato per ragioni molto personali dalla sua Università e fece fortuna, come uomo d’affari, applicando le sue conoscenze alla pubblicità) Egli impiegò però 6 anni per applicare le sue scoperte in ambito umano, psicopatologico, ed indurre, con tecniche di condizionamento classico, una nevrosi fobica in un bambino, il famoso “little Albert”. Era il 1919. Si apriva così la strada alla Terapia Comportamentale, che, come si può evincere da quanto illustrato, non è affatto nata in contrapposizione alla Psicoanalisi, come purtroppo ancora molti autorevoli comportamentisti pensano (Meazzini 2004), ma ha seguito una sua evoluzione spontanea e naturale nell’ambito della nascita e dello sviluppo della Psicologia Moderna. Sottolineo ciò perché, in tanti anni di ricerca e di esperienza personali, ho potuto rilevare quanto tempo sia stato perso, e quante energie intellettuali siano state sprecate, e quanti danni siano stati arrecati da questa sterile contrapposizione. I Comportamentisti di maggior spicco della prima generazione, a cavallo del periodo precedente la seconda Guerra Mondiale e immediatamente successivo (dagli anni 30 agli anni 50 circa del secolo scorso) furono Eysenk, Wolpe e Skinner. Skinner ebbe, ed ha, particolare rilevanza perché fu lui ad individuare ed a sistematizzare, oltre al condizionamento classico, un’altra forma di apprendimento, che si rivelerà molto importante per gli esseri umani: il CON- DIZIONAMENTO OPERANTE: i comportamenti (detti operanti) emessi spontaneamente dal soggetto aumentano o diminuiscono la loro probabilità di essere emessi a seconda del RINFORZO (premio o punizione) che l’organismo riceve in corrispondenza della loro emissione. Tutti i terapeuti del comportamento, fino a quel momento, proprio per le premesse teoriche da cui partivano (necessità di applicare il metodo scientifico anche alla clinica) dedicarono la loro ricerca ed il loro intervento clinico ai singoli comportamenti, sia che questi rientrassero nell’ambito della cosiddetta norma, sia della cosiddetta anormalità. I primi Comportamentisti faticavano a concepire un comportamento non rientrante nella norma come un qualcosa di rilievo e di significato psicopatologico, e cioè un “sintomo”. Molti allora ritenevano, infatti, che un comportamento “abnorme” fosse solo il prodotto di una “stimolazione ambientale abnorme”. Doveva essere presa in considerazione ed affrontata la singola fobia, il singolo “comportamento” disturbante o disabilitante. Più comportamenti a valenza psicopatologica dovevano essere quindi affrontati in successione. Eysenk propose una visione sintetica delle problematiche psicopatologiche 23
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