aggiornamento - OMCEO VR

GIUSEPPE PECORARO
Direttore Unità Operativa di Urologia ULSS 22
Ospedale di Isola della Scala, Verona
L’incontinenza urinaria nel maschio
è diventata come per le femmine un
problema sociale dovuto al notevole
incremento della prostatectomia radicale
(PR) che è la prima causa.
L’incidenza dell’incontinenza urinaria
da sforzo dopo prostatectomia radicale
varia dal 5 al 20 % anche nelle
mani di esperti chirurghi (1-3). E ciò
vale sia che si esegua una procedura
classica a cielo aperto e sia che
sia esegua per via laparoscopica,
procedura che io da anni prediligo.
Il trattamento è spesso difficile ed
ultimamente molti pazienti richiedono
un rimedio per tale condizione.
Anche perché se per la donna l’incontinenza
urinaria ha un grosso
impatto negativo sulla qualità di vita,
lo ha ancora di più per l’uomo. L’uomo
incontinente tende a essere più
asociale, più introverso, perde facilmente
l’attività sessuale. Ho avuto
pazienti che dopo avergli risolto l’incontinenza
hanno avuto una normale
ripresa dell’attività sessuale.
I Paziente con incontinenza urinaria
da sforzo persistente dopo un anno
dalla prostatectomia sono candidabili
ad intervento chirurgico perché
non recupereranno più.
Attualmente il gold standar rimane lo
sfintere artificiale, anche se questa
tecnica chirurgica non è di facile esecuzione
e non è scevra da complicanze.
È però un presidio molto costoso
(11.000,00 € e ampiamente
non coperto dal DRG) per cui le
aziende sanitarie tendono a non fornirlo
o a fornirlo in numeri molto limitati.
Il tasso di successo dello sfintere
artificiale, comparato con altre tecniche
è sicuramente migliore anche
a lungo termine, ma purtroppo non
è scevro da complicanze come le
AGGIORNAMENTO
Il trattamento dell’incontinenza urinaria
nel maschio dopo chirurgia della prostata.
Lo stato dell’arte
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infezioni, atrofia dell’uretra ed erosione
uretrale (4-5).
Consiste nel posizionare un manicotto
attorno all’uretra bulbare che il
paziente con un dispositivo posizionato
all’interno dello scroto gonfia o
sgonfia a seconda se deve urinare o
meno.
Nel tempo sono stati introdotte altre
tecniche come le iniezioni di bulking
agent a livello dell’area sfinteriale, il
proact ossia due palloncini posizionati
attorno al collo vescicale e gonfiati
per cercare di occludere e favorire
la continenza, i costrittori periuretrali
ossia un manicotto posizionato
attorno all’uretra. Ma tutti questi
e altri ancora che non ho citato, non
hanno dimostrato grande efficacia e
per contro si sono avuti molti eventi
avversi. (6-10)
Recentemente è stata introdotta una
nuova tecnica, che ha caratteri di
mininvasività, messa a punto a Monaco
di Baviera da due urologici,
uno tedesco, Rehder e l’altro italiano,
Gozzi.
È la sling trans otturatoria con sistema
advance. (11-12)
Il sottoscritto è stato tra i primi in Italia
ad introdurre tale tecnica tanto che
l’urologia di Isola della Scala è diventata
un riferimento per i pazienti oltre
che per altri urologi venuti a vedere
e acquisire tale tecnica.
Consiste nel posizionare con passaggio
attraverso i forami otturatori
con appositi aghi una rete biocompatibile,
pressappoco come quella
che si usa per le donne, sotto l’uretra
bulbare. La trazione della rete spinge
l’uretra verso la vescica aumentandone
così la lunghezza funzionale.
La tecnica trans-otturatoria è basata
infatti sull’ipotesi che nelle incontinenze
urinarie con attività sfinterica
residua, la causa della perdita d’urina
sotto sforzo è da imputare ad un
prolasso del bulbo dell’uretra in una
posiziona più caudale
Il paziente è in anestesia periferica.
Dimesso in seconda giornata.
Ha un ottimo tasso di successo, molto
vicino a quello dello sfintere artificiale
con il vantaggio però di non
dover azionare alcunché quando si
deve urinare.
Eventuale insuccesso della terapia
comunque non preclude la possibilità
di eseguire altre tecniche chirurgiche
come il posizionamento di sfintere
artificiale.
Costa circa un terzo rispetto allo sfintere
artificiale anche se purtroppo alcune
ULSS fanno difficoltà a fornirlo
perché i costi non sono completamente
coperti dal DRG.
Infine un cenno alla riabilitazione
pelvi-perneale.
È dimostrato da vari lavori scientifici
che la riabilitazione non aumenta il
numero di pazienti che recuperano
la continenza ma accorcia i tempi
con cui si può arrivare alla continenza.
Per cui se un paziente ha lo sfintere
incompetente rimarrà incontinente
anche se farà la riabilitazione.
Mentre un paziente con sfintere
competente che magari avrebbe
recuperato spontaneamente la continenza
in quattro mesi con la riabilitazione
la recupera in due o tre mesi.
In conclusione il paziente con incontinenza
urinaria da sforzo ha la possibilità
di guarire. I trattamenti più efficaci
sono la sling trans-otturatoria
quando vi è attività sfinterica residua
e lo sfintere artificiale in tutti gli altri
casi.
Sebbene siamo in un periodo di difficoltà
economica, a mio parere non
si giustifica comunque l’atteggiamento
delle aziende sanitarie nel non
volere fornire o farlo con difficoltà tali
presidi.
Bisogna ricordare che la mission di
quelli che operano in questo campo
(medici o amministratori che siano)è
dare salute.
Peraltro il discorso economico evo-
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