la libertà Di scelta Del paziente con Disturbi mentali gravi - Personal ...

a r t i c o l o r i c h i e s t o
marco monari
responsabile del centro di salute mentale e del day hospital di casalecchio di reno, ausl di Bologna;
membro della società Psicoanalitica italiana
alleanza terapeutica, teoria Dell’attaccamento
e mentalizzazione negli inizi
con i pazienti Difficili
therapeutic alliance, attachment theory and mentalization
in the first phases of psychiatric and psychotherapeutic treatment
of difficult patients
■ riassunto
Scopo del presente lavoro è di enucleare alcuni aspetti che,
secondo l’esperienza clinica e di ricerca empirica dell’autore,
sono utili e indispensabili nel trattamento psichiatrico e psicoterapeutico
iniziale, pubblico o privato, dei pazienti difficili.
Essi sono la costruzione della relazione terapeutica, il tema della
simpatia, la dimensione storica e narrativa, l’attenzione agli
elementi controtransferali e la valorizzazione, ai fini della cura,
degli elementi positivi presenti nel paziente. Seguono alcune
considerazioni intorno a come favorire lo sviluppo dell’alleanza
terapeutica, al costituirsi cioè del terapeuta come base sicura,
per dirla nel linguaggio clinicamente assai evocativo della teoria
dell’attaccamento. Infine viene sviluppato il tema specifico
della mentalizzazione, come processo da avviare nella mente
dei curanti, a livello individuale o del gruppo di lavoro, se il
setting è quello della psichiatria pubblica, prima che sia possibile
svilupparlo nei pazienti gravi, che spesso sono deficitari
a questo livello. Viene infine descritta la metafora alpinistica
del “fare sicurezza” e sono discusse altre dotazioni non solo
tecniche, ma anche personali, necessarie per affrontare queste
difficili situazioni.
parole chiave: alleanza terapeutica, base sicura, mentalizzazione,
pazienti difficili
■ summarY
The aim of this article is to outline some clinically useful
aspects in the first phases of psychiatric and psychotherapeutic
treatment of difficult patients, in public or private settings.
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The aspects outlined are the construction of the therapeutic
relationship, the theme of sympathy, the historical and narrative
framework, the attention to the countertransferencial elements
and the valorisation of positive elements in the patient, so
working towards a cure. Some considerations are made about
the development of therapeutic alliance, which means, in the
clinically evocative attachment language, to find ways to set
up a secure base. The specific subject of mentalization is then
developed, as a necessary process in the therapist’s mind, at an
individual or group level, then developing it in the patient’s
mind. The climbing metaphor of using a safety cord is described
and the technical and personal equipment, required to face these
difficult situations, is finally discussed.
Key words: therapeutic alliance, secure base, mentalization,
difficult patients
introduzione
Queste riflessioni, iniziate con un lavoro pubblicato
nel 2000 cui ampiamente rimando, sono il frutto dell’ulteriore
esperienza clinica e delle ipotesi teoriche
che, con essa, si sono da allora via via intrecciate nella
mia mente.
Da un lato una serie di ricerche empiriche effettuate
nel contesto dei servizi pubblici (Monari et al.,
2003; Pulido et al., in corso di pubblicazione) e di
considerazioni intorno al trattamento psichiatrico, prevalentemente
dei pazienti con disturbo di personalità
(Monari, 2003) nel setting di un Day Hospital territoriale
(Monari, 2004; Monari et al., 2005), hanno favorito
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