la libertà Di scelta Del paziente con Disturbi mentali gravi - Personal ...

a l l e a n z a t e r a P e u t i c a , t e o r i a d e l l ’ a t t a c c a m e n t o e m e n t a l i z z a z i o n e
lento costituirsi di uno spazio mentale che consenta
poi la comunicazione di osservazioni e ipotesi utili
alla comprensione riflessiva della sua persona.
alleanza terapeutica, teoria dell’attaccamento
e mentalizzazione
L’alleanza terapeutica (AT), intesa nella sua accezione
più ampia come accordo intorno agli obiettivi
del trattamento, ai compiti reciproci e allo stabilirsi
del necessario legame affettivo-empatico a livello sia
individuale che istituzionale, quando sono coinvolte
più figure professionali come nei setting pubblici,
rappresenta un buon esempio del lavoro sul positivo
già accennato. In ogni modo l’alleanza terapeutica è
per definizione bassa all’inizio del trattamento con i
pazienti difficili e, quando è troppo elevata, rischia di
essere la conseguenza di un eccesso di idealizzazione,
che ugualmente può comportare cadute e rotture importanti.
Il suo costituirsi nel corso del trattamento, il
passaggio cioè dalla fase di accettazione del contratto
iniziale a quella di lavoro, in cui il paziente effettivamente
riconosce nel terapeuta un collaboratore esperto
e affidabile che lo aiuta a comprendere se stesso come
persona, è un processo lungo e difficile, della durata a
volte di anni, sovente, nei casi favorevoli, un punto di
arrivo e non di partenza. Anzi, visto che nella relazione
terapeutica si crea un forte coinvolgimento emotivo,
il percorso è spesso costellato da inevitabili rotture
di questo legame e dalla sua riparazione successiva.
Il ripetersi di queste sequenze può essere utile a
formare una situazione terapeutica nella quale l’identificazione
con il terapeuta e il suo modo di affrontare
le difficoltà costituiscono un modo per interiorizzarlo
e un meccanismo di cambiamento significativo per il
paziente. Dalla nostra ricerca empirica sui rapporti tra
lo sviluppo dell’alleanza terapeutica e i risultati della
cura psichiatrica su un piano sintomatologico all’interno
di un Day Hospital territoriale (Pulido et al., in corso
di pubblicazione), risulta che non ha tanto importanza
il suo livello iniziale, quanto che essa si sviluppi positivamente,
anche se di poco, confermando l’impressione
clinica che in quest’area di pazienti i livelli precoci di
AT non sono di per sé correlati con esiti positivi.
In fondo lo sviluppo dell’AT può essere considerato
del tutto simile al costituirsi nel tempo di un legame
di attaccamento, agli stessi meccanismi cioè che sono i
requisiti fondanti la base sicura, per dirla nel linguaggio
clinicamente così evocativo della teoria dell’attaccamento.
Essi sono operativi nella diade madre-bambino
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e possono essere applicati metaforicamente anche
ai rapporti terapeutici con i pazienti adulti (Holmes,
2001). Consistenza personale, costanza, affidabilità,
capacità empatica di sintonizzazione, di mantenere la
prossimità emotiva e di riparare la rottura del legame
e capacità negativa di aspettare il momento opportuno
per riproporre le ipotesi di cura, garantendosi non solo
nelle fasi più mature del trattamento una certa libertà di
movimento: dalla scherzosità all’espressione controllata
della propria partecipazione emotiva all’interno del
setting terapeutico. Infine, il lavoro clinico all’interno
della prospettiva della teoria dell’attaccamento prevede
che il terapeuta comunichi attivamente al paziente che
egli è lì per pensare insieme a lui a che cosa sta succedendo
nella sua mente, cercando di capire e contenere
le rappresentazioni mentali dei suoi sentimenti e di
trasporle in parole. È questa funzione riflessiva o mentalizzazione
che Bateman e Fonagy (2004) ritengono
debba essere specificamente sviluppata nella terapia
dei pazienti gravi e difficili, i quali a loro volta si trovano
fin dall’infanzia nella condizione di non riuscire
a concepire, per gli ambienti variamente traumatici in
cui sono vissuti, una “teoria della mente” nel genitore
ancor prima che in se stessi. Essi la definiscono come
“il processo mentale mediante il quale un individuo
esplicitamente o implicitamente interpreta le proprie
azioni o quelle degli altri come significative sulla base
di stati mentali intenzionali quali desideri personali, bisogni,
sentimenti, opinioni e ragioni” (pag. XXI). Senza
entrare nel merito dei concetti teorici su cui si fonda
questo costrutto, la fenomenologia della mentalizzazione
si basa su alcuni aspetti che sono clinicamente assai
significativi: ha a che fare con la capacità di mettersi
nei panni altrui, coinvolge l’abilità di vedere e valutare
se stesso e i sentimenti dell’altro dal di fuori, denota la
capacità di differenziare i sentimenti intorno alla realtà
dalla realtà stessa, è un fenomeno graduale e discreto
e non funziona secondo una modalità “tutto o nulla”,
dipende dalle condizioni emozionali del soggetto ed è
potenziata dalla presenza vicina di una figura di accudimento
sicura o di altra persona, con cui si sia instaurata
una relazione affettivamente significativa.
Non è certo un concetto psicoanalitico nuovo: i
concetti di rêverie di Bion (1962), di preoccupazione
materna primaria di Winnicott (1958) di interiorizzazione
trasmutante di Kohut (1977) e anche di alcuni
autori della scuola francese, tra cui ultimi Lecours e
Bouchard (1997), della mentalizzazione come antitesi
alla pensée opératoire, sono solo alcuni esempi di come
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