Pijn bij Kwetsbare Ouderen - NVAM

terug naar de inhoudsopgaveNSAID’sOuderen hebben een grotere kans op bijwerkingen van NSAID’s. Verhoogdevoorzichtigheid bij het overwegen van NSAID’s is vooral geboden bij mensen meteen lage creatinineklaring, gastropathie, hart- en vaatziekten of congestiefhartfalen. NSAID’s (inclusief COX-2-remmers) verstoren het compensatiemechanismevan verhoogde prostaglandinesynthese, dat bij verminderde nierperfusieeen te sterke daling van de nierperfusie voorkomt. NSAID’s kunnen dan ook denierfunctie (acuut) doen verminderen. Risicofactoren zijn hartfalen, levercirrose,nefrotisch syndroom, chronische nieraandoeningen, oorzaken die leiden totdehydratie (zoals zomerwarmte) en gebruik van geneesmiddelen die de nierfunctiekunnen verminderen, zoals diuretica of RAAS-remmers. Het klinische gevolgkan zijn het optreden van acute nierinsufficiëntie als gevolg van verminderdenierperfusie. Verminderde nierperfusie leidt bovendien tot waterretentie, metmogelijk decompensatio cordis tot gevolg.Een recente studie naar ziekenhuisopnames door bijwerkingen van geneesmiddelenbij ouderen (≥65 jaar) liet zien dat er in 23 van de 100 gevallen NSAID’s in hetspel waren (Franceschi et al, 2008). Dit gegeven alleen al noopt tot bijzonderevoorzichtigheid met deze middelen bij kwetsbare ouderen. Ook de NederlandseHARM-studie heeft laten zien, dat geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnameneen reëel probleem vormen en dat een substantieel deel van deze opnamenpotentieel voorkomen had kunnen worden. Een opvallende bevinding hierbij was,dat de potentieel vermijdbare opnamen in niet geringe mate konden wordentoegeschreven aan een beperkt aantal soorten bijwerkingen van een beperktaantal ‘oude’ geneesmiddelgroepen. In het bijzonder geldt dit voor anticoagulantia,trombocytenaggregatieremmers, NSAID’s, bloedglucoseverlagende middelen,bepaalde psychofarmaca en bepaalde cardiovasculaire middelen (HARM-Wrestling,2009).Bij ouderen betreffen de bijwerkingen van NSAID’s onder andere een aanzienlijkegastrointestinale toxiciteit, die met de leeftijd in frequentie en ernst toeneemt.De gastrointestinale toxiciteit houdt wellicht ten dele verband met de dosis en deduur van het gebruik. Bij langer gebruik nemen de risico’s toe (Ofman et al, 2003;Richy et al, 2004). Het risico op gastrointestinale bloedingen en verhoogdebloedingsneiging wordt groter wanneer sprake is van chronisch NSAID-gebruikin combinatie met acetylsalicylzuur in lage dosering of andere antitrombotischemiddelen die veelal worden toegepast vanwege cardioprotectieve doeleinden (deAbajo et al, 2001; McKellar et al, 2008). Zie hiervoor ook de CBO-richtlijn NSAIDgebruiken preventie van maagschade (2003) en HARM-Wrestling (2009).Het eerder genoemde HARM-Wrestling rapport adviseerde bij gebruik van NSAID’sde nierfunctie te monitoren na twee-drie weken. Gezien de kwetsbaarheid vanonze doelgroep adviseert de werkgroep, dat na de eerste keer voorschrijvenbinnen een week controle moet plaatsvinden. Bij daling van de nierfunctie moetgebruik van een NSAID nogmaals heroverwogen worden. Als een NSAID korterdan twee weken wordt gebruikt (ook bij een creatinineklaring minder dan30 ml/min) hoeft de dosering niet te worden aangepast, maar er is zeker incombinatie met hartfalen en gebruik van RAAS-remmers wel gevaar voor acutenierinsufficiëntie. Gloth (2011) schrijft: ‘The risks of gastrointestinal effects withNSAID use are well established, but are further escalated when they are takenwith low dose aspirin, a commonly employed strategy for cardioprotectivepurposes’.Selectieve COX-2 remmers werden destijds geïntroduceerd in de hoop, dat dezemiddelen minder bijwerkingen zouden hebben dan klassieke NSAID’s. Celecoxibbijvoorbeeld lijkt minder bijwerkingen te hebben, maar heeft dezelfde effectiviteitals de klassieke NSAID’s (Goldstein et al, 2001; Moore et al, 2005; Singh et al,2006). De bescherming die selectieve COX-2 remmers bieden tegen gastrointestinalebloedingen is echter onvolledig, terwijl andere NSAID gerelateerdecardio-vasculaire en renale toxiciteit in dezelfde mate gelden voor selectieveCOX-2 remmers (Moore et al, 2006). De selectieve COX-2 remmers rofecoxib envaldecoxib werden uit de handel genomen vanwege een verhoogd risico opcardiovasculaire incidenten (Setakis et al, 2008).multidisciplinaire Richtlijn pijn bij kwetsbare ouderen60