flávia maria ribeiro vital efetividade e segurança da - Unifesp

Discussão 82
Bellone et al (2004) desenharam um estudo com critérios mais rígidos para detectar o
desfecho IAM durante o uso de CPAP ou NPPV bi-level. Entretanto não detectaram
diferenças significantes, assim como a metanálise dos estudos que analisaram esse
desfecho e foram incluídos nesta revisão. Mehta et al (1997) demonstraram uma maior
incidência de infartos nos pacientes que usaram NPPV bi-level em relação ao CPAP e
consideraram que a possível causa seria a diminuição da capacidade de trabalho
cardíaco. Contrariamente Gust e Bohrer (1998) argumentaram não terem encontrado
diferenças significantes na capacidade de trabalho cardíaco entre os pacientes que
usaram CPAP e NPPV bi-level em seu estudo. Vale lembrar que o processo de
alocação do estudo de Mehta et al (1997) não foi descrito e a proporção entre os
pacientes que apresentaram dor torácica no início do estudo e apresentaram IAM foi
semelhante. Rusterholtz et al (1999) demonstraram em um estudo não controlado que
os pacientes que usaram NPPV bi-level, e necessitaram ser intubados, tinham uma
maior incidência de infarto e morreram. Entretanto, ao analisarmos os dados,
verificamos que esses pacientes tinham uma menor fração de ejeção na avaliação
ecocardiográfica, o que sugere uma maior gravidade na população de seu estudo.
Também o estudo de Sharon et al (2000) levantou dúvidas a esse respeito, pois foi
finalizado precocemente, devido ao maior número de falhas terapêuticas (intubação e
IAM) no grupo NPPV bi-level. Embora seu critério de exclusão incluísse ECG com
elevação do segmento ST consistente com infarto, os valores de pico de creatinina
kinase foram significantemente superiores no grupo NPPV bi-level, o que, para o autor,
justificou os altos índices de IAM, que, associado a uma hipoxemia grave, levou a uma
maior necessidade de intubação nesse grupo. Entretanto, como um ECG isolado não
tem uma boa sensibilidade para diagnosticar IAM (Turi et al, 1985; Singer et al, 1997;
Rajappa, Sharma, 2005), pode ser que esses pacientes já estivessem infartando ao
serem alocados e não que a intervenção com NPPV bi-level tivesse aumentado a
incidência de IAM. Vale lembrar que o processo de alocação não foi adequado nesse
estudo. Sharon demonstrou que altas doses de nitrato de isosorbida eram mais efetivas
que NPPV bi-level associado a doses mais baixas de isosorbida-dinitrato, entretanto
Lin (1995) usou doses bem mais elevadas como TP em ambos os grupos (controle e
CPAP), e os melhores resultados ventilatórios, gasométricos, menor freqüência de
intubação e menos falhas terapêuticas foram encontrados no grupo CPAP. Além do
mais, no estudo de Sharon et al (2000), foram utilizados baixos níveis pressóricos para
a oferta do NPPV bi-level, o que poderia ser uma assistência ventilatória inadequada.