flÃ¡via maria ribeiro vital efetividade e seguranÃ§a da - Unifesp

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Discussão 85 que apresentavam indivíduos hipercápnicos na admissão e ao compararmos a NPPV com o TP, detectamos um risco relativo de morte menor que o da população geral de pacientes com edema pulmonar cardiogênico (RR 0.62; 95%IC 0.40, 0.97) (Figura 71), e uma redução na diferença de risco absoluto nesse desfecho (DR -0.11; 95%IC -0.17, -0.05), assim como uma redução no risco relativo de intubação endotraqueal (RR 0.39; 95%IC 0.18, 0.86) (Figura 72), e uma discreta diferença no risco absoluto nesse desfecho (DR -0.14; 95%IC -0.26, -0.02); embora essas diferenças não sejam estatisticamente significantes. Da mesma forma, encontramos uma redução no risco relativo favorável ao NPPV bi-level, ao compararmos a mortalidade e a freqüência de intubação, respectivamente, em pacientes hipercápnicos na comparação CPAP versus NPPV bi-level [RR 1.17; 95%IC 0.20, 6.76 (Figura 73) e RR 1.32; 95%IC 0.43, 4.08 (Figura 74)] e na comparação NPPV bi-level versus TP [RR 0.60; 95%IC 0.32, 1.13 (Figura 75) e (RR 0.44; 95%IC 0.14, 1.39 (Figura 76)]; embora tais diferenças não sejam estatisticamente significantes. Nossos achados assim como outras literaturas (Rusterholtz et al, 1999; Hoffmann; Welte, 1999) sugerem que os pacientes com PaCO 2 basal elevada responderiam melhor a NPPV. Esses estudos não-controlados justificam que o NPPV bi-level seria mais benéfico para pacientes afetados por doenças pulmonares crônicas ou por desordens nas quais os músculos da respiração estivessem provavelmente fadigados, uma vez que promoveria o descanso dessa musculatura, minimizando, com isto, a incidência de hipercapnia e o desenvolvimento de acidose respiratória. Da mesma forma, estudos aleatórios têm sugerido que o NPPV bi-level é mais efetivo em diminuir a necessidade de intubação e o tempo de permanência na UTI em pacientes com insuficiência respiratória aguda e hipercapnia (Masip et al, 2000; Wysocki et al, 1995) e ainda melhorar a dispnéia, a FR e a relação PaO 2 /FiO 2 em pacientes com EPC e hipercapnia (Nava et al, 2003). Esses achados são compatíveis com os achados em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (Confalonieri et al, 1999). Em contrapartida, no estudo não controlado de Valipour et al (2004) sobre NPPV bi-level no EPC, o subgrupo de pacientes com hipocapnia na admissão, apresentou um maior risco de mortalidade hospitalar (87%) e necessidade de intubação (14%). Em contrapartida, no estudo aleatório de Lin e Chiang (1991) os pacientes também eram hipocápnicos, entretanto o grupo CPAP apresentou uma menor freqüência de intubação, sem diferença quanto à mortalidade quando comparado ao TP. Apesar de hipocápnicos, estes pacientes não apresentavam alcalose, embora, também não apresentassem melhora significativa na PaCO 2 ou no
Discussão 86 pH após uma hora. Essa hipocapnia e não alteração da PaCO 2 e pH poderiam ter sido conseqüência da alta fração inspirada de oxigênio (100%) recebida pelos pacientes durante os primeiros 30 minutos antes dos dados basais serem colhidos e ainda mantido por três horas, visto que altas frações inspiradas de oxigênio levam a uma resposta hiperventilatória e conseqüente hipocapnia (Becker et al, 1996; Iscoe, Fisher, 2005). Figura 71. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte em pacientes hipercápnicos na admissão com NPPV versus TP.
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