GUIA: Doença de Chagas - Inocuidade de Alimentos

anexosFORMULÁRIO VETA 1ENTREVISTA INDIVIDUALA. IDENTIFICAÇÃO E ALGUMAS CARACTERÍSTICAS DO ENTREVISTADO1. Nome completo: ________________________________________________________2. Endereço: ______________________________________________________________(Rua e Número) (Bairro) (Cidade/Município)3. Idade: ____ anos Sexo: ( ) feminino ( ) masculino4. Situação do entrevistado: ( ) hospitalizado ( ) paciente ambulatorial ( ) domicílio5. Sua relação com o surto de ETA: ( ) manipulador ( ) comensal ( ) outraEspecificar: ______________________________________________________________B. SINTOMAS CLÍNICOS e TRATAMENTO6. Sintomas predominantes: ( ) não apresentou nenhum sintoma ( ) náuseas ( ) diarréia( ) cãibras abdominais ( ) vômito ( ) febre ( ) outroEspecificar: ______________________________________________________________7. Se adoeceu, indicar o momento em que os sintomas iniciaram:hora: _________ dia____ /mês____ /ano_______8. Se recebeu medicação, indicar:8.1 Nome do medicamento __________________________________________________8.2 Início do tratamentohora: _________ dia____ /mês____ /ano_______C. ALIMENTOS INGERIDOS, DE ACORDO COM O DIA, HORA e LUGAR ONDEFORAM CONSUMIDOSDia da ingestãoDia do início dossintomasDia anterior ao iníciodos sintomasDois dias antes doinício dos sintomas9. Alimentos ingeridos10. Hora da Ingestão 11. Lugar e endereçoonde foram consumidos071