Nr. 2, 2007 - Romanian Journal of Cardiology

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 2, 2007Ghid de management al anginei pectorale stabileGhid al Societăţii Europene de Cardiologie- contro late. S-a speculat că tratamentul antiplachetarinter feră cu procesul normal de vindecare a plăgilor,inter fere nţă ce limitează progresia eroziunilor gastricesub cli nice relativ comune (2% /lună fără nici un tratament),datorită eliberării scăzute a factorilor de creştereplachetari depozitaţi cum ar fi VEGF 421 . În plus,aspirina determină leziuni ale mucoasei gastrice dependentde doză, care pot creşte incidenţa şi severitatea eroziunilor. Hemoragiile gastrointestinale superioare datorateaspirinei şi terapiei cu AINS pot fi atenuate prininhi biţia secreţiei acide gastrice. Eradicarea infecţieicu Helicobacter pylori, dacă este prezentă, reduce deasemenea riscul hemoragiilor gastrointestinale asociateaspirinei 422 .Printre diferitele terapii de reducere a acidităţii disponibile, tratamentul cu inhibitorii pompei de protoni(IPP) a fost cel mai bine documentat. Deci, 30 mg/zi delansoprazol a redus recurenţa complicaţiilor ulceruluide la 14,8% în grupul placebo, la 1,6% (P= 0,008) întimpul celor 12 luni de supraveghere a pacienţilor cuulcer gastroduodenal, trataţi cu 100 mg de aspirină,după eradicarea H. pylori 423 . Un studiu recent a arătat căadăugarea unui IPP (esomeprazol 40 mg/zi) la aspirină(80 mg/zi) a fost superioară înlocuirii cu clopidogrelpentru prevenţia hemoragiilor recurente ulceroase lapacienţii cu ulcer şi boală vasculară 424 .Dipiridamol şi anticoagulante. Dipiridamolul nu estereco mandat pentru tratamentul antitrombotic în angi nastabilă din cauza eficacităţii scăzute antitrombotice 387 şia riscului de înrăutăţire a simptomelor anginoase datorităfenomenului de furt coronarian 425 . Medicamenteleanti coagulante (warfarina sau inhibitorii trombinei),care sunt o alternativă sau combinaţi cu aspirină laanumiţi pacienţi cu risc înalt, cum ar fi post-IM, nusunt indicaţi în populaţia generală cu angină stabilădacă nu au o indicaţie aparte cum ar fi fibrilaţia atrială.Rezistenţa la aspirină. Problemele posibile legate de„rezistenţa la aspirină“ sunt de un interes considerabil386,426 şi au fost mult discutate. Totuşi, fenomenul esteinsuficient definit şi poate fi caracterizat prin apariţiaevenimentelor cardiovasculare în ciuda terapiei (ex. insucces terapeutic) sau prin rezistenţa la efectele farmacologiceale aspirinei determinată prin diferite metodede laborator. Nu există în prezent un „standard de aur“cu care să se evalueze rezistenţa la aspirină şi cercetăriviitoare sunt necesare înainte de a trage concluzii şi dea implementa scheme terapeutice 385 . Deci, rezistenţala aspirină este încă o problemă de cercetat, privindmonitorizarea şi managementul pacienţilor cu răspunsinsuficient la aspirină 427 . O problemă similară se prefigurează privind „rezistenţa la clopidogrel“ şi este la felde neclar cum trebuie abordată 428-430 .Medicaţia hipolipemiantă. Tratamentul cu statine reduce riscul complicaţiilor cardiovasculare ateroscle roticeatât în prevenţia primară cât şi în cea secundară 431 .La pacienţii cu boală vasculară aterosclerotică, simvastatinul432 şi pravastatinul 433,434 reduc incidenţa complicaţiilorcardiovasculare serioase cu aproximativ 30%.Studiul HEART Protection (HPS) 435 şi Prospective Pravastatin Pulling Project (PPPP) care includ prevenţiaprimară 433 , au fost suficient de largi pentru a demonstrareducerea mortalităţii. Analizele subgrupurilor indicăde asemenea efecte benefice la pacienţii diabetici cuboală vasculară 436,437 şi beneficii ale terapiei cu statine aufost dovedite şi la vârstnici (>70 ani) 435,438 . La pacienţiidiabetici fără boală vasculară manifestă, simvastatinul40 mg/zi 437 şi atorvastatinul 10 mg/zi 439 au oferit protecţieprimară similară împotriva evenimentelor cardiovascularemajore. Reducerea evenimentelor cardiovascularemajore, a fost observată de asemenea în trialulplacebo- controlat Anglo – Scandinavian Cardiac OutcomesTrail – Lypid Lowering Arm (ASCOT-LLA) 440 carea evaluat tratamentul cu atorvastatin în pre ven ţia primară a BCI la pacienţii hipertensivi cu coleste rolemietotală ≤6,5 mmol / l . Adăugat nivelului relativ scăzut decoles terol, controlul tensiunii arteriale în acest studiu,a fost excelent, rezultând într-un risc absolut scăzutde deces şi IM la această populaţie de pacienţi. Prinurmare, deşi reducerea riscului relativ al evenimentelorcoronariene totale a fost 36%, ARR-ul la tratamentul custatină a fost doar de 0,34% pe an, privind decesul sauIM 440 . Niciun trial nu a fost efectuat specific la pacienţiicu angină pectorală stabilă, dar aceştia au constituito proporţie semnificativă în trialurile menţionate. Înstudiul HPS, de exemplu, 41% din pacienţi au fost post-IM, şi 24% aveau alte forme de BCI.Statinele scad colesterolul eficient 431 , dar şi alte meca -nisme decât inhibiţia sintezei de colesterol, cum ar fiefecte antiinflamatorii şi antitrombotice 441-444 , pot contribuila reducerea riscului cardiovascular. La pacien ţiicu angină stabilă s-a arătat că pretratamentul cu atorvastatin timp de 7 zile, comparat cu placebo, înainteaPCI, a redus injuria miocardică procedurală, evaluatăprin markeri biochimici 445 . Această protecţie miocardicăasigurată de tratamentul cu atorvastatin în dozemari pe termen scurt, poate fi legată de efectele nonlipidiceale tratamentului cu statine. Beneficii rela tivsimilare ale tratamentului cu statine pe termen lungau fost observate la pacienţii cu diferite nivele pretratamentale colesterolului seric, chiar şi în dome niul