Nr. 2, 2007 - Romanian Journal of Cardiology

Ghid de management al anginei pectorale stabileGhid al Societăţii Europene de CardiologieAlţi agenţi. Inhitori ai nodului sinusal, cum ar fi ivabradina, care acţionează prin inhibiţia selectivă a curentuluiIf, şi are efect cronotrop negativ, atât în repauscât şi la efort. Inhibiţia If a demonstrat eficienţa antianginoasă461,519,520 şi ivabradina poate fi folosită ca o alternativăla pacienţii care nu tolerează beta-blocantele. Afost înregistrată de EMEA pentru acest scop.Agenţii activ metabolic protejează de ischemie princreşterea metabolismului glucidic şi implicit ai acizilorgraşi. Trimetazidina şi ranolazina sunt considerate ambeleantianginoase metabolice. În orice caz, s-a descoperitrecent că ranolizina este un inhibitor al curentuluitardiv de sodiu 521 , care este activat în cadrul ischemiei,conduce la supraîncărcarea cu calciu a miocarduluiischemic, scade complianţa, creşte rigiditatea ventricululuistâng şi compresia capilară. Inhibiţia curen tuluitardiv de sodiu de către ranolazina, combate acesteefecte şi previne supraîncărcarea cu calciu şi conse -cinţele subsecvente ale acesteia 522,523 . Ambele, trime -tazidina şi ranolazina 527,528 au dovedit că au eficien ţăanti-anginoasă. Pot fi utilizate în combinaţie cu agenţihemodinamic activi, deşi efectul lor principal nu estescăderea frecvenţei cardiace sau a tensiunii. Trimetazidinaa fost disponibilă pentru mai mulţi ani, dar nuîn toate ţările. Ranolazina, după investigaţii intensive,nu a fost încă aprobată a fi utilizată de către EMEA.Nu s-a stabilit influenţa acestor medicamente asupraprognosticului pacienţilor cu angină stabilă.Molsidomina este un vasodilatator cu acţiune similarănitraţilor organici şi în doze adecvate este un antiischemiceficient şi antianginos 527 . Nu este disponibil înalte ţări.Recomandări pentru terapia farmacologică. Tratamentul antianginos ar trebui individualizat şi monitorizat.Terapia cu nitraţi cu acţiune scurtă ar trebui prescrisătuturor pacienţilor pentru rezolvarea imediată asimp tomelor acute în funcţie de toleranţă. Deşi diferitetipuri de medicamente au demonstrat a avea efecte antianginoase,în trialuri clinice, nu este obligatoriu să oîntâlnim la fiecare pacient în parte. Tratamentul antianginosintensiv poate de asemenea fi dăunator, aşacum s-a arătat că trei antianginoase pot determina unmai mic control al simtomatologiei decât două 530,531 .Astfel, dozajul unui singur tratament ar trebui optimizatînaintea adăugării unui al doilea, şi este recomandatăschimbarea combinaţiilor de medicamente înainteaîncer cării introducerii celui de-al treilea medicament.Un răspuns slab la tratament este totdeauna o dovadăcă medicamentul nu este eficient.Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 2, 2007Un algoritm de strategie pentru managementul medi -cal al anginei stabile, dacă revascularizarea nu este necesarădupă o evaluare iniţială şi a riscului, inclu de tratamentecare au ca scop să îmbunătăţească prognos ticulşi simptomele şi este arătat în FIGURA 7. Următoarelerecomandări privind terapia antianginoasă şi nivelul deevidenţă se referă la eficacitatea antianginoasă şi antiischemicădoar dacă este demonstrată.Recomandări în terapia farmacologică a pacienţilorcu angină pectorală stabilă pentru a le îmbunătăţisimptomatologia şi/sau reducerea ischemieiClasa I1. Administrarea de nitroglicerină pentru simptome acute şi profilaxie (nivel de evidenţăB)2. Testare a efectelor beta1-blocantelor, şi titrarepână la doza maximă; considerate a aveaprotecţie pe ischemie pe 24 ore (nivel de evidenţăA)3. În caz de intoleranţă la beta-blocante, sauefica citate slabă în monoterapie, BCC (nivelde evidenţă A), nitraţi cu durată de acţiunelungă (nivel de evidenţă A) sau nicorandil(nivel de evidenţă A)4. Dacă efectele beta-blocantelor sunt insuficienteîn monoterapie se adaugă BCC (nivelde evidenţă B)Clasa IIa1. În caz de intoleranţă la beta-blocante, inhibitorde nod sinusal (nivel de evidenţă B)2. Dacă monoterapia cu BCC sau terapia combinatăeste ineficientă, nitraţi cu durată deacţiu ne lungă sau nicorandil (nivel de evidenţăC)Clasa IIb1. Agenţi metabolici, când sunt disponibili, camedi caţie adiţională sau când unele medicamentenu sunt tolerate (nivel de evidenţă B)De considerat tripla terapie dacă două regimuri detra tament sunt ineficiente, şi de evaluat efectele medi -camentelor asociate cu atenţie. Pacienţii care nu ausimpto matologie controlată prin dubla terapie sunt pretabilipentru revascularizare cu o înclinare mai marepentru revascularizare decât pentru terapie farma cologicăîn funcţie de balanţa risc/ beneficiu indi vi dua lă.În pofida tratamentului, managementul angi nei refractarecontinuă să fie o provocare şi opţiu nile terapeu ticeîn aceste cazuri sunt prezentate într-o sec ţiune separată.