En analys av landstinget i Västernorrland med fokus på sjukvård

medvetet underfinansierade, redan när budgeten beslutas, vilket riskerar undergräva
förtroendet för budgetprocessen och påverka även implementeringen.
En annan anledning som lyfts fram är att det finns/funnits en attityd hos verksamhetschefer
att verksamheten går först, d.v.s. verksamheten styr och budgeten följer efter och inte
tvärtom – och att detta i hög utsträckning accepterats av politikerna. Här finns också ett
uppenbart problem i form av det som inom nationalekonomin kallas moralisk risk. En
moralisk risk uppstår när individ eller institution inte drabbas fullt ut av de negativa
effekterna av sitt eget handlande.
Låt oss anta att ett sjukhus är på väg att dra över budgeten och för att klara budgeten
måste de säga upp extrainkallad personal, vilket skulle öka arbetsbelastningen på de
kvarvarande. Om sjukhuset visste med säkerhet visste att det framtida underskottet måste
betalas på följande års budget och det då skulle innebära att också fast personal måste
sägas upp, så kan man anta att nödvändiga åtgärder skulle vidtas. Men om det finns
osäkerhet angående huruvida detta verkligen kommer inträffa kan sjukhuset chansa och
behålla all personal och istället hoppas att budgeten ökar, d.v.s. ytterst att politikerna
tvingas höja skatten för att täcka underskotten. I en mening bryter alltså sjukhuset ett
ingånget avtal som innebar att det skulle hålla sig till budgeten, men de negativa effekterna
av detta avtalsbrott får bäras av skattebetalarna istället för den avtalsbrytande parten.
Att budgetrestriktionen uppfattas som mjuk kan därför ha allvarliga konsekvenser och det
finns goda skäl att anta att den bristande budgetdisciplinen bidragit till att
strukturomvandlingstrycket varit lägre, då kostnaderna kunnat tillåtas öka istället för
produktiviteten.
Det är därför önskvärt att se över budgetprocessen och dess implementering så
osäkerheten om vem som drabbas av budgetunderskott i möjligaste mån elimineras.
Det finns inom LVN omfattande överbyggnad i form av styrdokument och denna bör ses
över utifrån denna utgångspunkt, men framför allt bör det finnas starka rutiner som
säkerställer att gällande styrdokument efterlevs ‐ vilket det idag saknas i stor utsträckning. I
en särgranskning av budgetprocessen var bedömning också att denna var tydlig avseende
formell struktur, men att det fanns påtagliga brister i genomförande.
I intervjuerna framkommer också en relativt samstämmig bild av att implementeringen av
både balanserats styrkort (BSK) och budgetarbetet skiljer sig åt mellan
förvaltningarna/sjukhusen. Här kan även bristande tillgänglighet till gällande styrdokument
och att landstinget enligt internrevisionen behöver också principer för ekonomistyrning
förtydligas. Det framstår därför som angeläget att komma till rätta med undertillämpning
av gällande styrdokument.
Om tillämpningen ska bli mer strikt för att undvika moraliska risker, ställer det höga krav på
ledning och styrning och att exempelvis budgetprocessen är transparent, tydlig, flexibel och
anpassad efter verksamheterna. Det kräver också att det finns en kontinuerlig uppföljning
och dialog med verksamheterna för att säkra att systemet i sig når uppsatta krav. En strikt
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|
Litteraturförteckning
5