MTV-rapport om bypass operationer - Sundhedsstyrelsen

isiko for at få en blodprop i hjertet det efterfølgende år (49). En del confoundere kan
dog have gjort sig gældende.
I et studie af prøver af hjertemusklen udtaget under operationen, fandt man, at energirige
kemiske forbindelser (reduceret glutathion) genoprettedes hurtigere ved CCABG
end ved OPCAB (103). Man havde ved OPCAB-operationerne afklemt kranspulsåren
under påsyning af omkørslerne. Dette kunne tyde på, at hjertemusklen bedre tåler den
kontrollerede standsning af blodforsyningen med kardioplegivæske under CCABG end
den mere ubeskyttede iskæmi ved afklemning af blodåren. Alligevel fandt man i blodet
hos de samme patienter en højere koncentration af CK-MB (Creatin Kinase-MB) i
CCABG-gruppen. Samlet kunne det tyde på en større beskadigelse af hjertemusklen
ved OPCAB i forsyningsområdet for den afklemte kranspulsåre, men til gengæld en
mere generel beskadigelse af hele hjertet ved CCABG. Hvilken af disse to situationer,
der udgør den største fare for hjertet er ikke klart. Ved magnetisk resonansscanning
med gadolinium-kontrast, som afspejler varig beskadigelse af hjertemusklen, fandt man
ingen forskel mellem OPCAB og CCABG-patienter trods signifikant større Troponin-
I-udslip i CCABG-gruppen (105). Man spekulerede på denne baggrund, at en del af
Troponin-I-udslippet kunne stamme fra ikke strukturelt bundne depoter i cellerne i
stedet for at repræsentere nekrose.
I et andet studie målte man koncentrationer af forskellige metabolitter i interstitielvæsken
i hjertemusklen under hhv. afklemning af kranspulsåren til OPCAB og standsning
af hjertet med CCABG (73). Man fandt mere patologiske forhold ved CCABG
end ved OPCAB, men det fremgår ikke af artiklen om målingerne ved OPCAB var fra
det område, der forsynedes af den afklemte kranspulsåregren. Det skal bemærkes, at
det er muligt og almindeligt, at gennemføre OPCAB-operationer uden afklemning af
kranspulsåren under hele påsyningen af omkørslen, selvom mange afklemmer kranspulsåren
kortvarigt, mens shunten isættes.
Samlet set er der således god evidens fra flere randomiserede kontrollerede studier for,
at forskellige biokemiske markørproteiner, som normalt forbindes med tilgrudegåen af
hjertemuskelvæv, optræder i højere koncentration i blodet efter CCABG end efter
OPCAB. Der er derimod ingen evidens for permanent ringere hjerte-pumpefunktion
eller billeddiagnostiske eller histologiske holdepunkter for større hjertemuskelbeskadigelse
ved CCABG. Den kliniske betydning af markørudslippene er derfor usikker.
Behov for konvertering fra OPCAB til CCABG eller fra CCABG til OPCAB
I nogle tilfælde kan det være nødvendigt under operationen at ændre strategi så en
patient, man oprindeligt havde tiltænkt operation ved OPCAB i stedet må opereres
med brug af HLM eller omvendt. Risikoen for komplikationer stiger ved et sådant
skifte. Ændring af operationsstrategi fra OPCAB til CCABG skyldes typisk, at patientens
blodtryk og puls bliver ustabilt ved manipulation af hjertet eller afklemning af
kranspulsårerne. En anden årsag kan være utilgængelige kranspulsårer, der forløber
dybt indlejret i hjertemuskulaturen i stedet for på hjertets overflade. Hyppigheden af
behov for konvertering fra OPCAB til CCABG svinger i de større studier mellem 0 og
15,2 % med en tendens til at være lavere ved mere erfarne OPCAB-kirurger ved
manglende behov for omkørsler til hjertets bagside (9, 78, 85, 98, 109, 126,). Konvertering
fra CCABG til OPCAB skyldes oftest, at hovedpulsåren er for forkalket til, og at
det er muligt at afklemme den uden, at kalk løsner sig fra hovedpulsårens inderside og
forårsager blodpropper et andet sted i kroppen. Konvertering fra CCABG til OPCAB
forekommer i de større studier hos 0-3,6 % (9, 78, 85, 98, 109, 126) og synes mindre
afhængigt af operatørens erfaring.
32 Bypass operation med eller uden brug af hjerte-lunge-maskine