Qualitätsbericht 2010 - AGAPLESION DIAKONIE KLINIKEN KASSEL

Zeitgerechter Austausch aller entlassungsrelevanten Informationen zwischen den
Berufsgruppen
Stärken der Kompetenz des einzelnen Mitarbeiters durch Verbesserung seiner beruflichen
Planungs- und Handlungskompetenz in Bezug auf das Entlassungsmanagement.
Gezielte Vorbereitung des Patienten auf seine Entlassung durch die Ermittlung und Förderung
seines Selbsthilfepotentials unter Einbeziehung der Ressourcen seines sozialen Umfeldes.
Ablauf der Überleitung:
Bei jeder Patientenaufnahme erstellt die zuständige Pflegekraft eine Pflegeanamnese zum
frühzeitigen Erkennen von Problemen, Ressourcen und der sozialen Einbindung. Dieses
Formular gehört zur Patientendokumentation.
Pflegebedürftige Patienten werden vom Pflegepersonal bzw. dem Arzt an den Sozialdienst
mittels Konsilanforderungsbogen weitergeleitet. Auf diesem wird, wenn bekannt, der
voraussichtliche Entlassungstermin vermerkt. Im klinischen Zentrum für Geriatrie kann
abweichend von dieser Regelung eine Meldung bei der Teambesprechung erfolgen.
Bei kurzfristig festgesetzten Entlassungen innerhalb der nächsten 48 Stunden ist eine
zusätzliche telefonische Information des Sozialdienstes unumgänglich.
Die Entlassungsplanung in Abstimmung mit dem Patienten, seinen Angehörigen und dem von
ihm gewünschten nachstationären Leistungserbringern (ambulanter Pflegedienst,
Kurzzeitpflege, Altenpflegeeinrichtungen u. ä.) ist folgendermaßen geregelt:
Der Sozialdienst führt nach Konsilanforderung durch den Arzt oder die Pflege ein Erstgespräch
mit dem Patienten, gegebenenfalls den Angehörigen, erhebt eine Sozialanamnese und klärt
ab, inwieweit nachstationär eine Versorgung erforderlich wird. Mit diesen Informationen über
den abschätzbaren Pflege- und Behandlungsbedarf und der Sozialsituation legen der
Sozialdienst, der Arzt und die Pflege gemeinsam fest, welche Maßnahmen erforderlich
werden. Ein kurzer Inhalt über dieses Gespräch wird von dem Sozialdienst auf dem
Konsilbogen dokumentiert und über die Fächer in der Telefon-zentrale an die Stationen
weitergeleitet. Die Pflegekraft heftet diesen sichtbar in der Patientendokumentation ab. In
Absprache mit dem behandelnden Arzt und den Therapeuten werden die aus pflegerischer
Sicht notwendig gewordenen Hilfsmittel vorgeschlagen und durch den Sozialdienst oder
Therapeuten beantragt.
Zur Sicherung der Pflegekontinuität nimmt die Pflegekraft bei der Übernahme eines Patienten
in den ambulanten Pflegedienst der Diakonie-Stationen oder eines anderen Anbieters
rechtzeitig Kontakt mit den dort Pflegenden auf, um den notwendigen Pflegebedarf in den
organisatorischen Ablauf des nachstationären Leistungserbringers einzuplanen. Eine
Kontaktaufnahme bereits im Krankenhaus sichert die Kontinuität in der Weiterversorgung. Die
Wünsche des Patienten und seiner Angehörigen sind so weit möglich mit einzubeziehen und
zu berücksichtigen. Deshalb ist es erforderlich, den Entlassungstermin so früh wie möglich,
mindestens aber 1 Werktag vorher mitzuteilen, um die notwendigen Maßnahmen veranlassen
zu können. Steht eine Klärung der weiteren Versorgung, z. B. Notwendigkeit einer
Heimunterbringung, die Einleitung einer Anschlussheilbehandlung oder einer Versorgung mit
Hilfsmittel an, so ist zu berücksichtigen, dass der Sozialdienst eine entsprechend längere
Vorlaufzeit benötigt, um erforderliche Schritte einzuleiten. Je frühzeitiger diesbezüglich
Mitteilungen den Sozialdienst erreichen, um so zufrieden stellender gelingt die Klärung der
Weiterversorgung für alle Beteiligten.
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 15 von 172