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Berlin Pharmaindustrie, sondern sind z. B. auch Managementgesellschaften, die Kliniken betreiben und sich über MVZs auch in der ambulanten Versorgungslandschaft ausbreiten. Die Einführung ökonomischer Gründe für eine Priorisierung von Gesundheitsleistungen ist unethisch Zum ähnlichen Ergebnis kommt der VDÄÄ: Der Verein Demokratischer Ärztinnen und Ärzte fordert in einer Presseerklärung zur Priorisierung: „Dabei dürfen allein medizinische, am Heilungserfolg orientierte Motive eine Rolle spielen“, nicht ökonomische. Mit der Einführung ökonomischer Gründe seien „gleich auf mehrfache Weise ethische Grundsätze verletzt“ … Grundregeln medizinischen Handelns seien missachtet. „Denn in der Medizin ist Mehr nicht gleichbedeutend mit Besser. Im Gegenteil: Ein vorsichtiger Umgang mit diagnostischen und therapeutischen Methoden ist in der Regel die bessere Medizin. Ein Mehr an Medikamenten, an Röntgenuntersuchungen, an Operationen oder anderen invasiven Eingriffen birgt unnötige und zusätzliche Risiken.“ Ferner erzwinge das Abrechnungssystem in Deutschland „fast zwangsweise Leistungsausweitung“ … „Es wird in Deutschland nicht zu wenig, sondern zu viel geröntgt, operiert und mit fragwürdigen Methoden therapiert. Eine nicht durchgeführte Leistung bedeutet unter den heutigen Verhältnissen einen Einkommensverlust für Arzt oder Krankenhaus.“ Priorisierung nach dem Vorschlag der Bundesärztekammer verstärke die Zweiklassenmedizin, weil sich privat oder Zusatz-Versicherte sozusagen „freikaufen“ können. Hinter der Kampagne stecke „nicht so sehr die Sorge um eine drohende Unterversorgung. Sondern sie will bei einer reduzierten Patientenversorgung Gelder freisetzen, um die Einkommen der Ärzte durch die dann üppiger fließenden privaten Honorare aufzubessern.“ 4 Ganz anders verhält es sich beim schwedischen Modell zur Priorisierung. Dort orientiert man sich rein am medizinischen Nutzen. Es wird sogar eingeräumt, dass diese Priorisierung erhöhte finanzielle Mittel erfordern kann. Begrenzt werden sollen Methoden, die tatsächlich keine ausreichende wissenschaftliche Basis haben. Außerdem sind in Schweden alle Bürger und alle Einkommen in das Gesundheitssystem einbezogen. 5 Die Diskussion um den Nutzen sollte geführt werden Der Ausschuss kam insgesamt zu dem Schluss, dass das Konzept der Bundesärztekammer zur Priorisierung nach ökonomischen Gesichtspunkten abzulehnen ist. Es sollte vielmehr zunächst der Einnahmeimplosion entgegengewirkt werden. Seit Mitte der 1980er Jahre steigen die Grundlöhne langsamer als das BIP. „In Deutschland sind die Einkommen aus unselbständiger Tätigkeit seit längerem langsamer gewachsen als die Einkommen aus Unternehmertätigkeit und Vermögen. Anders formuliert: Die Lohn- und Gehaltsentwicklung ist hinter dem Wachstum der Volkswirtschaft insgesamt zurück geblieben.“ 6 Wenn aber die Ausgaben mit dem BIP Schritt gehalten haben (s. o.), die Einnahmen der Krankenkassen jedoch entsprechend den Löhnen unterproportional gewachsen sind, dann entsteht eine Lücke. Diese könnte geschlossen werden, indem z. B. die Arbeitgeber wieder zu gleichen Teilen an den Beiträgen beteiligt werden und alle Einkünfte, nicht nur Löhne und Gehälter, in die Beitragsbemessung einbezogen werden. Damit könnte man auch das Ende des ungerechten deutschen Zwei-Säulen- Versicherungsmodells mit dem Nebeneinander von privater und gesetzlicher Krankenversicherung einleiten. Ein weiterer Schritt wäre eine wirksame Ausgabenkontrolle z. B. durch die Verhinderung der Möglichkeit der Falschabrechnung für ÄrztInnen und PsychotherapeutInnen, Krankenhäuser, Apotheken usw., indem z. B. regelhaft Patientenquittungen auszustellen wären. Möglich wäre es auch, dass die Krankenkassen ihren Versicherten eine Aufstellung, der für sie abgerechneten Leistungen zur Verfügung stellen. Damit wäre eine bessere Kontrolle der Abrechnungen möglich. Die Diskussion sollte mehr um Gesundheitsförderung und Prävention geführt werden. Es ist unstrittig, dass „durch ein Mehr an Prävention und Gesundheitsförderung auch im Alter ein Mehr an Gesundheit durch Verhinderung bzw. Verzögerung von chronischen Erkrankungen und deren Komplikationen erreichbar ist – selbst bei Hochaltrigen.“ 7 Ähnlich wie in Schweden brauchen wir eine Diskussion um die allgemeine Effizienz und den Nutzen medizinischer Leistungen. Das Geld muss dahin fließen, wo es sinnvoll verwendet wird. Eva Schweitzer-Köhn für den Ausschuss Berufsordnung, Ethik, Menschen- und Patientenrechte 1 Stellungnahme der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundesärztekammer: Priorisierung medizinischer Leistungen im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), – Langfassung – (September 2007): http://www.zentrale-ethikkommission.de/downloads/LangfassungPriorisierung.pdf 2 RKI, Gesundheitsberichterstattung des Bundes: www.rki.de/cln_160/nn_2045 68/DE/Content/GBE/Gesundheitsberichterstattung/GesInDtld/gesundheitsbericht__daten,templateId=raw,proper ty=publicationFile.pdf/gesundheitsbericht_daten.pdf 3 IGES Institut GmbH, Die Bedeutung von Wettbewerb im Bereich der privaten Krankenversicherungen vor dem Hintergrund der erwarteten demografischen Entwicklung, Forschungsprojekt des Bundesministeriums für Wirtschaft und Technologie, 2010 4 www.vdaeae.de/index.php?option =com _content&task=view&id=311&Ite mid=90 5 Carlsson, Priorisierung in der Kardiologie – das schwedische Beispiel 6 w w w . b p b . d e / t h e m e n / W Z D R 7 I,0,Gesundheitspolitik_Lernobjekt. html?guid= AAA327&lt=AAA39 7 Diskussionspapier Zukunft des Gesundheitssystems, Solidarisch finanzierte Versorgungssysteme für eine alternde Gesellschaft, Gesprächskreis Sozialpolitik, Friedrich Ebert Stiftung, Juni 2009 Berlin Psychotherapeutenjournal 3/2010 303
Mitteilungen der Psychotherapeutenkammer Pädagogik und Psychologie – ein Plädoyer für ein fruchtbares Miteinander Berlin Beispiel: Schulvermeidendes Verhalten „Der elfjährige Dennis wird von seiner Mutter wegen seiner massiven Schulangst vorgestellt, die seit dem vergangenen Jahr besteht. Der Junge habe große Angst, den Anforderungen der Schule nicht gewachsen zu sein, bei Prüfungen sowie im Unterricht zu versagen und etwas falsch zu machen. Dies habe zur Folge, dass er kaum einschlafen könne…“ „Die zehnjährige Jessika hatte sich eines Morgens geweigert, in die Schule zu gehen mit der lapidaren Begründung, sie hätte große Angst. Sie erkrankte wenig später an einer fiebrigen Erkältung und danach begann sich Jessika immer häufiger zu weigern, in die Schule zu gehen mit der stereotypen Erklärung, dass sie Angst habe.“ (Vortrag H. Hopf am 19.03.2010 in der BAP: „Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen – Diagnose, Indikation und Behandlung mit psychoanalytisch begründeten Vorgehen“.) Wie würden wohl die fiktiven Gespräche von Eltern und Lehrern in der Schule in diesen Fällen aussehen? Es würde vielleicht reflektiert werden über bestimmte Vorkommnisse im Klassenverband, eventuelle Leistungs- oder soziale Probleme, Verhaltensauffälligkeiten oder Probleme mit bestimmten Lehrern. Womöglich bliebe am Ende dieser Ursachenforschung Ratlosigkeit und Irritation zurück, weil keine handgreiflichen Unstimmigkeiten zu benennen sind. Wenn sie Glück haben, werden Dennis und Jessika wegen fehlenden Verständnisses nun nicht noch mehr unter Druck geraten, sondern wie die ebenfalls von Schulangst betroffene neunjährige Lea in Hopfs Vortrag von z. B. einem kompetenten Kinderarzt in psychotherapeutische Behandlung empfohlen. Die psychoanalytische Theorie bietet tatsächlich einen ganz anderen Zugang zu dieser weit verbreiteten Problematik und sieht hinter dem schulvermeidenden Verhalten ganz andere Gründe als solche in der Schule selbst anzusiedelnden. Vielfach ist, wie Hopf beschreibt, innerhalb der Familie ein entwicklungsadäquater Ablösungsprozess, bzw. eine Trennung der Objektrepräsentanzen nicht gelungen; Trennungs- und Verlustangst sind die Folgen. Es geht also nicht um die Angst, zur Schule zu gehen, sondern von zuhause weg zu gehen. Ein Pädagoge mit psychologischem Grundwissen könnte in ähnlich gelagerten Fällen die Eltern beraten und vor allem auch verhindern helfen, dass betroffene Kinder in einem Prozess der „self-fulfilling prophecy“ tatsächlich ein problematisches Verhältnis zu Schule, Mitschülern oder dem Lernen entwickeln. Tatsächlich zeigt sich im pädagogischen oder therapeutischen Alltag immer wieder, dass die Koppelung dieser beiden Kompetenzen vor allem im Umgang mit Kindern und Jugendlichen eine sehr fruchtbare sein kann. Wenngleich pädagogisches Handeln grundsätzlich progressiv und entwicklungsfördernd ist, und die Psychoanalyse klassischerweise die Regression fördert, ist ihr Zusammengehen ein bewährtes und gar nicht so neues Modell. Ein Blick in die (Theorie-) Geschichte Zum Beispiel belegte Anna Freud, wie sinnvoll es sein kann, den therapeutischen Prozess bei Kindern und Jugendlichen durch pädagogische Maßnahmen zu unterstützen. Sie entwickelte entsprechend ein konsequentes psychoedukatives Behandlungsmodell, das später auch die Grundlage ihrer klinischen Behandlungen wurde („Die Schriften der Anna Freud“; München 1980). Auch in Winnicotts Theorieentwurf vom „intermediären Raum“ findet sich die Vorstellung, dass sich hier die Muster des inneren Erlebens mit den Mustern der äußeren Realität verknüpfen lassen. In diesem „Seelischen Möglichkeitsraum verbinden sich auf je charakteristische Weise die eigenen Phantasien, die Einfärbungen meiner biographischen Existenz mit dem, was mir als ‚Natur’ und ‚Kultur’ von außen spürbar wird, was sich mir anbietet oder auch aufdrängt.“ Dieser intermediäre Raum – bewusst gestaltet im psychoanalytischen Setting – ermöglicht also v. a. für Jugendliche sowohl die regressive Besinnung auf die eigene Persönlichkeit und ihre Wurzeln als auch die Konfrontation mit der fordernden sozialen und gesellschaftlichen Realität (zitiert nach Zeitschrift „Pädagogik – Psychoanalyse und Schule“; Weinheim 1993). Aber bereits zu einer Zeit, als die Psychologie noch erste Suchbewegungen machte, beschäftigte sich W. von Humboldt auf philosophische Weise mit einem sozusagen erweiterten und psychodynamisch angehauchten Bildungsbegriff. Er sprach sich gegen eine „gebildete Gelehrsamkeit“ aus und plädierte dafür, Welt und Ich, d. h. Innen und Außen in Prozessen der inneren Umgestaltung „einander ähnlicher“ zu machen und deshalb sollten alle Fähigkeiten genutzt werden, die die Jugendlichen einzubringen haben (…) Bildung sollte sich abspielen in einer „Wechselwirkung“ zwischen seiner „Empfänglichkeit mit seiner Selbsttätigkeit“, sie sollte „dem Geiste eine eigene und neue Ansicht der Welt und dadurch eine eigene und neue Stimmung seiner selbst geben“ (zitiert nach „Pädagogik – Psychoanalyse und Schule“; a. a. O.). Im Laufe der Weiterentwicklung psychoanalytischer Theorie haben etliche ihrer Vertreter auf die Sinnhaftigkeit, bzw. Notwendigkeit hingewiesen, innerhalb einer therapeutischen Behandlung neben aller Einfühlung in die inneren Konflikte (des Kindes oder des Jugendlichen) immer auch die Möglichkeit zu bieten, neue Erfahrungen und Erkenntnisse zu bewältigen und z. B. in einem „interaktionellen Modell“ richtungsweisende, also pädagogische „Antworten“ (seitens des Therapeuten) zu geben (A. Heigl-Evers, „Die psychoanalytisch-interaktionelle Methode“; Göttingen 1994). Auch z. B. Dührssen vertrat die Auffassung, dass in der Behandlung von Kindern, Jugendlichen und ihren Eltern beratende Aspekte Teil der Arbeit sein sollten (A. Dührssen, „Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen“; Göttingen 1989). Zu nen- 304 Psychotherapeutenjournal 3/2010
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