Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2010

• OP-Management:
Ein OP-Management, bestehend aus der Geschäftsführung, der Pflegedienstleitung, den OP-Koordinatoren, dem Chefarzt der
Klinik für Anästhesiologie und dem Leiter der Stabsstelle Medizinisches Controlling und Qualitätsmanagement ist eingerichtet.
Für alle Betriebsteile liegt ein OP-Statut vor. An allen Betriebsteilen ist eine OP-Steuerungsgruppe unter Beteiligung aller
Fachdisziplinen und Berufgruppen sowie der Mitarbeitervertretung eingerichtet. Sie tagt halbjährlich. Die Steuerungsgruppe
legt Vorgaben für die OP-Kapazitäten und deren Nutzung fest. Der OP-Koordinator berichtet an die Steuerungsgruppe, die
Korrekturmaßnahmen ableitet.
Weitere Instrumente des Qualitätsmanagements
• Audits:
Zusätzlich zu den im Rahmen gesetzlicher Vorschriften durchgeführter Audits von externen Stellen und Behörden werden
verschiedene Bereiche des Krankenhauses auf freiwilliger Basis auditiert:
• Audits zur Überprüfung der Arbeit zertifizierter Abteilungen (Prostatakarzinomzentrum, Klinik für refraktive Chirurgie,
Stroke Unit, Thoraxzentrum, Chest Pain Unit etc.)
• Hygieneaudits: Alle Bereiche werden nach einem festgelegten Plan von den Hygienefachkräften begangen.
Die im Rahmen der Audits erkannten Mängel werden beseitigt.
• Audits des Labors: Durch Abteilung für Laboratoriumsmedizin werden die Labors und die Point-of-Care Geräte
regelmäßig auditiert und die Einhaltung der Qualitätsnormen überprüft.
• Qualitätmanagement-Audits: Überprüfung der Kliniken bezüglich der Einhaltung von defniierten Qualitätskriterien.
• Gefährdungsanalysen: Überprüfung der Arbetissicherheits durch strukturierte Begehungen der Bereiche.
• Audits verschiedener Bereiche durch den Qualitätsbeauftragten. Im Rahmen von Projekten und
Zertifizierungsvorbereitungen werden ausgewählte Kliniken und Bereiche auditiert.
• In Zusammenarbeit mit dem Krankenhausinfrastrukturverbund werden einzelne Bereiche von externen
Visitoren auditiert.
• Qualitätsmanagement-Handbücher:
Für zahlreiche Kliniken und Abteilungen wurden Qualitätsmanagement-Handbücher erstellt. Diese regeln die Arbeitsabläufe
in den Bereichen nach einer strukturierten Vorgabe (Arbeitsanweisungen, Verfahrensanweisungen, Standards). In der Pflege
sind alle relevanten Abläufe schriftlich geregelt (sog. Stationshandbuch). Darüber hinaus existieren Anforderungsprofile für
zahlreiche Einsatzgebiete. Diese Vorgaben werden über eine zentrale EDV-gestützte Plattform für alle Mitarbeiter zugänglich
gemacht, damit alle sich jederzeit über den neuesten Stand infomieren können.
• Patientenbefragungen:
• Das Krankenhaus nimmt in regelmäßigen Abständen an externen Patientenbefragungen teil. Die von einem externen
Dienstleister erhobenen Ergebnisse können mit den anonymisierten Ergebnissen andere Krankenhäuser verglichen werden.
Die Ergebnisse der Befragungen münden in Projekte, die von der QM-Kommission beauftragt werden.
• Wir führen eigene Patientenbefragungen durch. In regelmäßigen Abständen werden Patienten Fragebögen
ausgehändigt, deren Ergebnisse in die Planung neuer QM-Projekte einfließen.
• Patienten-Informationsmappe
Für die Patienten wird eine Informationsmappe bereit gestellt. Diese enthält alle Informationen zum Tagesablauf im
Krankenhaus (Untersuchungen, Visiten), zur Unterbringung und Verpflegung und speziellen Service-Angeboten (Cafeteria,
Kiosk, Dienstleistungen) sowie zu Ansprechpartnern des Sozialdienstes und der Seelsorge.
• Einweiserbefragung
Im Zusammenhang mit den Patientenbefragungen wird in regelmäßigen Abständen eine Einweiserbefragung durchgeführt.
Der Ergebnisse können somit sowohl im Vergleich zu anderen Krankenhäusern, als auch im zeitlichen Verlauf beurteilt werden.
• Mitarbeiterbefragung
2010 / 2011 wurde erstmals eine umfassende Mitarbeiterbefragung durchgeführt.
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