GUTSCHEIN - Kreisvolkshochschule Wesermarsch
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Anmeldeformular<br />
(bitte heraus trennen und einschicken oder faxen)<br />
KVHS <strong>Wesermarsch</strong> GmbH<br />
Geschäftsstelle Nordenham<br />
Marktstraße 8 a<br />
26954 Nordenham<br />
Datum:<br />
Anmeldung zu Kurs-Nr.: Sie erhalten keine Anmeldebestätigung!<br />
Kurstitel:<br />
Unter Anerkennung der Geschäftsbedingungen, abgedruckt im Programmheft/Aushang Geschäftsstellen in Verbindung mit der vom Landkreis <strong>Wesermarsch</strong><br />
verabschiedeten Entgeltordnung sowie etwaiger Teilnahmebedingungen für einzelne Lehrgänge<br />
melde ich mich hiermit verbindlich mit der Verpflichtung zur Zahlung der vollen festgesetzten Gebühr<br />
zur Teilnahme an der oben erwähnten Veranstaltung an. Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen!<br />
(Vorname) (Nachname)<br />
Straße PLZ/Ort<br />
(Telefon priv.) (Telefon dienstl. oder Handy) (Geburtsdatum)<br />
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Kursgebühr mittels Lastschrifteinzugsverfahren von meinem Konto abgebucht wird.<br />
(Bankinstitut) (Kontoinhaber)<br />
(Konto-Nr.) (Bankleitzahl)<br />
(Ort, Datum) Unterschrift der/des Teilnehmerin/Teilnehmers<br />
(bei Minderjährigen der/des Erziehungsberechtigten)<br />
Antrag auf Ermäßigung:<br />
Ich beantrage eine Ermäßigung:<br />
ALG-Empf. Hartz IV-Empf. Wehrpfl./Zivildienst<br />
Bitte Nachweis (Fotokopie) beifügen!<br />
Od e r per Fa x a n:<br />
04731 949723 O d e r 04401 938911<br />
Name, Vorname (in Druckbuchstaben)<br />
Erziehungsberechtigter<br />
(bei Minderjährigen)<br />
Anmeldungen und Informationen in den Geschäftsstellen Nordenham und Brake Tel.: 04731 94970 oder 04401 938910<br />
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