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K o m m e n t a r 40 Alle reden vom Geld – wir auch. Weil es einfach sein muss! Gerade im Gesundheitsbereich hat sich das Thema Finanzen durch die neuen Änderungen des GMG zu einem Dauerbrenner entwickelt. Zu den entscheidenden Änderungen gehören die veränderten Rezeptgebühren und die Herausnahme bestimmter Arzneimittel aus der Erstattungsfähigkeit. Da wir uns gerade in der Heuschnupfen- Hochsaison befinden, sollen die neuen Änderungen am Beispiel der Antihistaminika verdeutlicht werden. Am 16.3.2004 hat der Gemeinsame Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen die Erstattungsfähigkeit rezeptfreier Wirkstoffe neu festgelegt (§ 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Die Entscheidung besagt: Rezeptfreie Arzneimittel sind von der Erstattung der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) ausgeschlossen. Ausnahmen bestehen für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sowie bei Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen. Nun erfordert der Begriff „schwerwiegende Erkrankung“ natürlich eine Definition. Die Definition des Bundesausschusses sieht so aus: Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der G e s u n d h e i t s r e f o r m Warum der Gang zum Arzt Geld sparen kann Kommentar von Verena B. Nau Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Für solche schwerwiegenden Erkrankungen werden außerdem nur Arzneimittel weiterhin erstattet, die als Therapiestandard anerkannt sind. Studien der vergangenen Jahr haben gezeigt, dass Patienten mit schwerstem ganzjährigem allergischen Heuschnupfen (perenniale allergische Rhinitis) in ihrer Lebensqualität so stark eingeschränkt sind, dass sie mit Krebspatienten verglichen wurden (Mösges 1999). Vor diesem Hintergrund sollte man annehmen, dass es sich dabei um eine schwerwiegende Erkrankung handelt, die die Lebensqualität in der Tat dauerhaft einschränkt. Der Gemeinsame Bundesausschuss sieht dies nicht so. In den Arzneimittel-Richtlinien hat der Ausschuss für Antihistaminika nur folgende Indikationen als erstattungsfähige Ausnahmen definiert: � nur in Notfallsets zur Behandlung bei Bienen-, Wespen-, Hornissengift-Allergien � nur zur Behandlung schwerer, rezidivierender Urticarien (Nesselsucht) � nur bei schwerwiegendem, anhaltendem Pruritus Das bedeutet konkret, dass die Patienten seit dem 1. April 2004 Antihistaminika der Wirkstoffgruppen � Cetirizin � Loratadin � Levocabastin und � Azelastin (lokal wirkend) selbst bezahlen müssen. Erstattungsfähig sind hingegen weiterhin folgende verschreibungspflichtige Antihistaminika: � Levocetirizin � Fexofenadin � Mizolastin � Ebastin � Desloratadin und � Azelastin (systemisch) Die Arzneimittel-Richtlinien besagen weiterhin: „Die Verpflichtung des Vertragsarztes zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln bleibt von diesen Regelungen unberührt. Der Vertragsarzt soll nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu Lasten des Versicherten verordnen, wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind. In diesen Fällen kann die Verordnung eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels unwirtschaftlich sein.“ Der Arzt wird damit angehalten, immer zu Lasten der Patienten zu verordnen und sich bei der Verordnung erstattungsfähiger Präparate zurückzuhalten. Eine äußerst bedenklich stimmende Anweisung, ja geradezu gefährlich. Denn in einer Zeit, in der jeder arbeitet und mit sei- Jahrgang 3, Ausgabe 1/2004 PAAN JOURNAL
ner Freizeit haushalten muss, stellt sich natürlich die Frage: „Warum soll ein Patient mit schwerem Heuschnupfen, der sein Medikament kennt und es sowieso selbst bezahlen muss, überhaupt noch zum Arzt gehen, wenn er zusätzlich auch noch 10 Euro Praxisgebühr zahlen muss?“ Eine berechtigte Frage und eine verständliche Kritik! Und das Risiko, das aus einem solchen Denkansatz und dem daraus resultierenden Verhalten entsteht (siehe dazu auch Kastentext), hat der Bundesausschuss offensichtlich problemlos in Kauf genommen. Haushaltssanierungen und Sicherung von Ressourcen in der Politik sind selten langfristig ausgelegt. So auch hier! Die Mitglieder PAAN JOURNAL des Bundesausschusses wissen es und auch die Ärzte wissen es: Eine Leitlinien gerechte Therapie hilft langfristig Kosten einsparen, da sie Folgekrankheiten oder höhere Schweregrade verhindern kann. Die Gesamtkosten allergischer Erkrankungen werden in Europa auf 29 Milliarden Euro pro Jahr geschätzt, hiervon 10 Milliarden Euro direkte Kosten (siehe Kasten). Von besonderer Bedeutung ist, dass die Kosten der allergischen Rhinitis zwar „nur“ 3 Milliarden Euro betragen, die ihrer Folgeerkrankungen jedoch mindestens 22 Milliarden Euro (European Allergy White Paper). Das „Weißbuch Allergie“ hat in seiner Neuauflage von diesem Jahr publiziert, dass ohnehin nur 7 bis 10 Prozent aller Patienten mit aller- PJ: Wenn frei verkäufliche Antihistaminika nicht mehr erstattungsfähig sind, sehe ich die Gefahr, dass Patienten auch nicht mehr zum Arzt gehen. Welche möglichen Konsequenzen könnte dies für den Krankheitsverlauf haben? Prof. Klimek: Diese Gefahr ist tatsächlich sehr groß und hat sich bereits in den ersten Monaten der Umsetzung der neuen gesetzlichen Vorgaben leider deutlich in den Praxen der Allergologen gezeigt. Viele Patienten versuchen durch Selbstmedikation die Zahlung der Praxisgebühr zu umgehen. Die Gefahr besteht in einer möglichen Chronifizierung der Erkrankung. Im Bereich der oberen Atemwege sehen wir schon heute viele Patienten, denen durch eine frühzeitige konsequente antiallergische Therapie recht einfach hätte geholfen werden können. Vielfach kommen diese Patienten jedoch so spät, daß nur noch ausgedehnte operative Maßnahmen helfen, bzw. eine ursächliche Therapie überhaupt nicht mehr möglich ist. Hinzu kommt natürlich die bekannte Gefahr desEtagenwechsels. Insgesamt leider keine sehr positiven Aussichten: Wie so auf lange Sicht Kosten eingespart werden sollen, wird wohl das Geheimnis der jetzigen Gesundheitspolitik bleiben PJ: Sollte man den Patienten immer empfehlen, zum Arzt zu gehen oder erst ab einem gewissen Krankheitsschweregrad? Prof. Klimek: Natürlich muß nicht jeder „leichte“ Heuschnupfenpatient wegen leichter Beschwerden an Nasenschleimhaut oder Konjunktiven sofort in ärztliche Behandlung. Allerdings sollte jede Allergie einmal abgeklärt werden und bei stärkerer Ausprägung natürlich auch ärztlich überwacht und therapiert werden. Ich empfehle grundsätzlich regelmäßige Befundkontrollen auch bei leicht betroffenen Patienten (d.h. beispielsweise einmal jährlich), um Chronifizierungstendenzen frühzeitig zu erkennen. (Prof. Dr. Ludger Klimek, Zentrum für Rhinologie und Allergologie, Schöne Aussicht 38, 65193 Wiesbaden) gischer Rhinitis eine Leitlinien konforme Behandlung erhalten. Die Folgeerkrankungen einer nicht oder nicht ausreichend behandelten allergischen Rhinitis können u.a. Sinusitis und Asthma sein. Wäre es angesichts solcher Zahlen nicht sehr viel sinnvoller, die allergologische Versorgung der Patienten zu verbessern, anstatt sie durch folgenschwere Erstattungsänderungen noch zusätzlich zu erschweren? Rezeptpflichtige Arzneimittel werden weiterhin bei allen allergischen Erkrankungen – auch beim – Heuschnupfen – voll erstattet. Der Ärzteverband Deutscher Allergologen (ÄDA) empfiehlt daher aus Sicherheitsgründen, sich besonders auf verschreibungspflichtige und somit erstattungsfähige Wirkstoffe bei der Indikation Heuschnupfen zurückzugreifen, da nur auf diesem Wege die ärztliche Kontrolle der Allergiepatienten gewahrt bleibt. Auch der ÄDA sieht die Gefahr, dass zahlreiche Patienten zur Selbstmedikation übergehen, was zur falschen Selbsteinschätzung führt und so das Risiko der Krankheitsverschlechterung mit Etagenwechsel zum Asthma erhöht. Ein Rechenbeispiel macht deutlich, dass neben der erhöhten Sicherheit durch die Betreuung des Arztes, auch der wirtschaftliche Aspekt für Patienten eine Rolle spielen wird. Dabei gehen wir von einem Patienten mit Heuschnupfen aufgrund einer Allergie gegen Frühblühern, Birke und Gräser aus, d.h. mit Beschwerden von Anfang Februar bis Ende Juni. Bei durchgehender Behandlung benötigt dieser Patient ein Antihistaminikum für die Dauer von 5 Monaten und rund 150 Tabletten. Pakkungsgrößen umfassen entweder Jahrgang 3, Ausgabe 1/2004 K o m m e n t a r 41
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