vsao Journal Nr. 4 - August 2021

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Perspektiven Tabelle 3a. Orale Erst- und Zweitlinien-Therapie bei NP: Dosierung und Applikation Substanzgruppe Präparat Tagesdosis Einnahme TCA Amitriptylin 10 – 75 mg 0 – 0 – 0 – 1 SNRI Duloxetin 30 – 120 mg 1 – 0 – 0 (1 – 1 – 0) Antikonvulsivum Gabapentin 1200 – 2400 (3600) mg 1 – 1 – 1 Antikonvulsivum Pregabalin 300 – 600 mg 1 – 0 – 1 WHO-Stufe-II Tramadol (ret.) max. 400 mg 1 – 0 – 1 Anmerkungen: TCA = Trizyklische Antidepressiva; SNRI = Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer; NNT = number needed to treat; NNH = number needed to harm; ret. = retardiert). Angepasst nach [22] und dem Arzneimittelkompendium der Schweiz (https://compendium.ch). Tabelle 3b. Orale Erst- und Zeitlinien-Therapie: Wirkung und Nebenwirkung, Kategorisierung, angepasst nach [22, 38] Substanzgruppe Präparat NNT NNH Kategorie TCA Amitriptylin 3.6 13.4 first line SNRI Duloxetin 6.4 11.8 first line Antikonvulsivum Gabapentin 6.3 25.6 first line Antikonvulsivum Pregabalin 7.7 13.9 first line WHO-Stufe-II Tramadol (ret.) 6 12.6 second line Tabelle 4. Auswahl intravenöser Behandlungsoptionen bei chronischen neuropathischen Schmerzen, adaptiert nach [29, 39, 40] Medikament Konzentration Initiale Dosierung Anpassung Monitoring Ketamin «Testung» [1 mg / ml] Start: 0.1 mg / kg / h In 0.05 mg / kg / h Schritten alle 10 Minuten steigern Stop: Einsetzten von NW, max. 0.5 mg / kg / h EKG / RR / SpO2 Ketamin «Serie» [5 mg / ml] Start mit der in der Testung festgelegten Maximaldosierung Serie an 5 Tagen, kontinuierlich über 3 – 4 Stunden EKG / RR / SpO2 Lidocain «Therapie» [1 mg / ml] 2.5 mg / kg / h (über 30 Minuten) Schrittweise Reduktion bei NW EKG / RR / SpO2 sich eine topische Therapie, die der Patienten selbstwirksam und auch im Sinne einer wiederholten Desensibilisierung aufbringen kann (Tab. 2). Die Ausnahme bildet die Hochdosis-Therapie mit Capsaicin 8 %. Diese sollte unter medizinischer Aufsicht erfolgen. Zudem bedarf es in der Schweiz einer Kostengutsprache des Leistungsgaranten. Antidepressiva und Antikonvulsiva Als orale Basistherapie sollten aufgrund der besseren Wirkung und geringen Nebenwirkungen in der Literatur (Tab. 3a und 3b) primär Antidepressiva eingesetzt werden. Sie werden unserer Erfahrung nach auch von Arbeitsmedizinern bzgl. Fahrtauglichkeit und Maschinenführung meist günstiger bewertet. Hierbei muss man schon initial die Erwartungshaltung der Patienten bei diesen Spiegelmedikamenten reduzieren, da die Wirkung verzögert einsetzt. Grundsätzlich gilt hier die Devise: «start low, go slow». So kann der äquipotente Einsatz von Trimipramin- Tropfen [40 mg / ml] mit 1 mg / ggt am Anfang als Alternative für Amitriptylin erwogen werden. Das Rezeptieren einer Amitriptylin-Suspension [1 mg / ggt] als «Formula officinalis» mit Aqua conservans hat sich bewährt, wenn eine alkohol freie Lösung angeboten werden muss. Ein tropfenweises Steigern ist mit beiden Präpa raten möglich. Auf jeden Fall sollte man offen über diese Medikamentengruppe kommunizieren, um späteren Missverständnissen vorzubeugen. Gleiches gilt für die Gabapentinoide, die sequenziell oder auch vorsichtig parallel zu den Antidepressiva ausgetestet werden können. So sollte man bei Pregabalin die Dosis in 25 mg-Schritten und bei Gabapentin mit 100 mg-Schritten vorsichtig erhöhen, um nicht durch die potenziell eintretenden Nebenwirkungen einer zu rasanten Steigerung die Patienten-Compliance zu verlieren. Gemäss den NICE-Guidelines sollte jedes Präparat für zwölf Wochen in der maximal verträglichen Dosis ausgetestet werden. Dies macht klar, dass Patient und Therapeut einen langen, gemeinsamen Weg vor sich haben, und dass man immer wieder zur regelmässigen Medikamenteneinnahme aufrufen muss. Warum sind die Antidepressiva erste Wahl und nicht die Antiepileptika? Das in der Literatur immer wieder diskutierte Missbrauchs- und Abhängigkeitspotential von Gabapentinoiden hat 2019 im 50 4/21 vsao /asmac Journal
Perspektiven Vereinigen Königreich dazu geführt, dass diese den Benzodiazepinen gleichgesetzt wurden: «… Pregabalin und Gabapentin werden unter dem ‹Misuse of Drugs Act 1971› als kontrollierte Substanz der Klasse ‹C› geführt und wurden gemäss Aufstellung 3 des ‹Misuse of Drugs Regulations 2001› gelistet» [23]. Indikation für Opioide streng stellen In der NICE-Guideline wird den Opioiden bei der Behandlung von NP nur in Form von Tramadol im Notfall ein Stellenwert eingeräumt: «Erwägen Sie Tramadol nur, wenn eine akute Rescue-Therapie notwendig ist». Für WHO-Stufe-III-Präparate gibt es dort keine Empfehlung für eine Langzeitbehandlung. Dies liegt in der fehlenden Über legenheit bzgl. NNT und NNH im Vergleich zu Tramadol in der Literatur begründet. Auch im Systematischen Review und Metaanalyse des Lancet Neurology von 2015 werden starke Opioide als Drittlinien-Medikament eingeordnet. Dies entspricht weitgehend der allgemeinen Empfehlung für die verantwortungsvolle Verschreibung von Opioiden bei chronischen Schmerzen im «IASP Statement on Opioids» vom Februar 2018, welches durch ein elfköpfiges, internationales Expertengremium unter Leitung von Prof. J. Ballantyne (UW, Seattle) getroffen wurde: «Die IASP empfiehlt Zurückhaltung, wenn Opioide für chronische Schmerzen verschrieben werden» [25, 26]. Diese Bewertungen sind Bestätigungen der alten deutschsprach igen S3-Leitlinie «Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS)», die nun auch in ihrer aktualisierten Form vorliegt [27]. Auch dort werden Opioide im Prinzip nur noch zeitlich begrenzt und mit fest definierten Therapiezielen eingesetzt. Bezeichnenderweise gilt ein gutes Ansprechen auf Antineuropathika kombiniert mit einem schlechten Ansprechen auf Opioide als charakteristisch für neuropathische Schmerzen [28]. Insgesamt ist also vom Einsatz dieser Substanzen eher abzuraten. Weitere Medikamente beim Spezialisten Für alle weiteren oralen Behandlungsoptionen wie Na+-Blocker, SNRI, medizinische Cannabinoide oder NDMA-Rezeptor-Agonisten sollten Patienten an spezialisierte Schmerzmediziner verwiesen werden. Diese sollten idealerweise Zugang zu einem erweiterten therapeutischen Netzwerk haben. Langfristig sind weitere Therapiekomponenten im Rahmen des «biopsychosozialen Models» notwendig, um die Lebensqualität und Funktionalität des Patienten aufrecht zu erhalten: Körpertherapie, kognitive Verhaltenstherapie, Schmerzedukation und Schmerzmanagement, Sozialberatung u.v.m. Intravenöse Behandlungsoptionen Auch die Anwendung von Ketamin bei Patienten mit chronischen Schmerzen gehört dementsprechend in die Hand von Spezialisten. Diese Applikation führt zu einer kurzzeitigen Verbesserung der Beschwerden, ohne starke Evidenz für eine Langzeitwirkung [29]. So sind wir in der Schmerzambulanz des Inselspitals bemüht, eine Ketamin-Serie am Vormittag mit subsequenten Terminen bei unseren körpertherapeutischen Partnern abzusprechen – wie Ergo- oder Physiotherapie. Eine allgemeine Verbesserung des Wohlbefindens kann durch die nachgewiesene akute, antidepressive Wirkung von Ketamin verursacht werden [42]. Intrathekale Medikamentengabe Bei der intrathekalen Medikamentengabe (ITDD) werden Medikamente direkt über ein Kathetersystem in den Durasack im Canalis spinalis eingebracht und vermischen sich dort mit dem Liquor. Das Medikamentenreservoir ist dabei meist an der ventralen Bauchwand fixiert und wird in Monatsabständen unter sterilen Kautelen über ein Portsystem befüllt. Nach über 20 Jahren klinischer Erfahrung mit dieser Applikationsform wird Opioiden nur noch in der Palliativmedizin einen sinnvollen Stellenwert zugeordnet, da die Wirksamkeit sich auch hier langfristig erschöpft. Dann steht man vor Herausforderungen im Schmerzmanagement, die man als extrem bezeichnen muss [30]. Ins besondere Abhängigkeit, Toleranz und Opioid-induzierte Hyperalgesie sind reelle Risiken, denen die Patienten unter Langzeit-Opioidtherapie ausgesetzt sind. Lediglich die Applikation des GABA-Agonisten Baclofen bei zentralen neuropathischen Schmerzen und schmerzhafter Spastik im Kontext von Querschnittslähmungen oder der MS scheint eine sinnvolle Therapieoption zu sein [31, 32]. Auch für die Dystonie bei komplexen, regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) kann Baclofen als Therapieoption gemäss Leitlinien erwogen werde. Man muss aber auf erhebliche Nebenwirkung vorbereitet sein [33, 34]. Zusammenfassung Screening Planen Sie die Implementierung von Fragebögen (z. B. DN-4) zur Diagnosesicherung und Ergänzung ihrer Schmerzanamnese und körperlichem Untersuchungsbefund – auch im postoperativen Setting. Multifokale Ursachen erkennen Ein komplexes Zusammenspiel ist stets möglich. Ziehen Sie im Zweifelfall frühzeitig Spezialisten zur Mitbeurteilung hinzu. Prävention bei Operationen Denken Sie als operativ tätiger Kollege an die Implementierung von kontinuierlichen Regionalanästhesieverfahren bei Eingriffen mit hohem Risiko für neuropathischen Schmerzen ein, wie z. B. in der Thoraxund Mamma-Chirurgie. Patientenedukation WHO-Stufe-I-Präparate sind ohne relevante Wirkung. Bremsen Sie die Erwartungshaltung für die Co-Anal getika: «Start low – go slow». Es sind Spiegelmedikamente. Machen sie offensiv Werbung für Antidepressiva (TCA / SNRI). Sie haben das beste Nutzen-Risiko-Verhältnis. Therapeutenedukation Gabapentinoide sollten heutzutage mit Bedacht verschrieben werden, da sich immer mehr ein ernst zu nehmendes Abhängigkeitspotential dieser Substanzgruppe abbildet. Vorsicht und Augenmass gilt aber besonders bei Opioiden: zeitlich begrenzen, Therapieziele definieren z. B. die Durchführung von intensiver Ergo- und Physiotherapie. Verzicht auf WHO-Stufe-III-Präparate. Opioide gefährden im langfristigen Einsatz Ihre Patienten gesundheitlich und mental. Therapieerfolg Lebensqualität und Funktion im Alltag sind für beide Seiten sinnvollere Parameter für den Erfolg der Therapiebemühungen als die reinen Schmerzskalen. Dr. med. Florian Reisig Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Inselspital Universität Bern Freiburgstrasse 18 3010 Bern florian.reisig@insel.ch vsao /asmac Journal 4/21 51
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