vsao Journal Nr. 4 - August 2021

Perspektiven
Tabelle 3a. Orale Erst- und Zweitlinien-Therapie bei NP: Dosierung und Applikation
Substanzgruppe Präparat Tagesdosis Einnahme
TCA Amitriptylin 10 – 75 mg 0 – 0 – 0 – 1
SNRI Duloxetin 30 – 120 mg 1 – 0 – 0 (1 – 1 – 0)
Antikonvulsivum Gabapentin 1200 – 2400 (3600) mg 1 – 1 – 1
Antikonvulsivum Pregabalin 300 – 600 mg 1 – 0 – 1
WHO-Stufe-II Tramadol (ret.) max. 400 mg 1 – 0 – 1
Anmerkungen: TCA = Trizyklische Antidepressiva; SNRI = Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer; NNT = number needed to treat; NNH =
number needed to harm; ret. = retardiert). Angepasst nach [22] und dem Arzneimittelkompendium der Schweiz (https://compendium.ch).
Tabelle 3b. Orale Erst- und Zeitlinien-Therapie: Wirkung und Nebenwirkung, Kategorisierung, angepasst nach [22, 38]
Substanzgruppe Präparat NNT NNH Kategorie
TCA Amitriptylin 3.6 13.4 first line
SNRI Duloxetin 6.4 11.8 first line
Antikonvulsivum Gabapentin 6.3 25.6 first line
Antikonvulsivum Pregabalin 7.7 13.9 first line
WHO-Stufe-II Tramadol (ret.) 6 12.6 second line
Tabelle 4. Auswahl intravenöser Behandlungsoptionen bei chronischen neuropathischen Schmerzen, adaptiert nach [29, 39, 40]
Medikament Konzentration Initiale Dosierung Anpassung Monitoring
Ketamin «Testung» [1 mg / ml] Start: 0.1 mg / kg / h
In 0.05 mg / kg / h Schritten
alle 10 Minuten steigern
Stop:
Einsetzten von NW,
max. 0.5 mg / kg / h
EKG / RR / SpO2
Ketamin
«Serie»
[5 mg / ml] Start mit der in der Testung
festgelegten Maximaldosierung
Serie an 5 Tagen,
kontinuierlich über 3 – 4
Stunden
EKG / RR / SpO2
Lidocain «Therapie» [1 mg / ml] 2.5 mg / kg / h
(über 30 Minuten)
Schrittweise Reduktion
bei NW
EKG / RR / SpO2
sich eine topische Therapie, die der Patienten
selbstwirksam und auch im Sinne
einer wiederholten Desensibilisierung
aufbringen kann (Tab. 2). Die Ausnahme
bildet die Hochdosis-Therapie mit Capsaicin
8 %. Diese sollte unter medizinischer
Aufsicht erfolgen. Zudem bedarf es in der
Schweiz einer Kostengutsprache des Leistungsgaranten.
Antidepressiva und Antikonvulsiva
Als orale Basistherapie sollten aufgrund
der besseren Wirkung und geringen Nebenwirkungen
in der Literatur (Tab. 3a
und 3b) primär Antidepressiva eingesetzt
werden. Sie werden unserer Erfahrung
nach auch von Arbeitsmedizinern bzgl.
Fahrtauglichkeit und Maschinenführung
meist günstiger bewertet. Hierbei muss
man schon initial die Erwartungshaltung
der Patienten bei diesen Spiegelmedikamenten
reduzieren, da die Wirkung verzögert
einsetzt. Grundsätzlich gilt hier die
Devise: «start low, go slow». So kann der
äquipotente Einsatz von Trimipramin-
Tropfen [40 mg / ml] mit 1 mg / ggt am Anfang
als Alternative für Amitriptylin erwogen
werden. Das Rezeptieren einer
Amitriptylin-Suspension [1 mg / ggt] als
«Formula officinalis» mit Aqua conservans
hat sich bewährt, wenn eine alkohol
freie Lösung angeboten werden muss. Ein
tropfenweises Steigern ist mit beiden
Präpa raten möglich. Auf jeden Fall sollte
man offen über diese Medikamentengruppe
kommunizieren, um späteren Missverständnissen
vorzubeugen. Gleiches gilt
für die Gabapentinoide, die sequenziell
oder auch vorsichtig parallel zu den Antidepressiva
ausgetestet werden können.
So sollte man bei Pregabalin die Dosis in
25 mg-Schritten und bei Gabapentin mit
100 mg-Schritten vorsichtig erhöhen, um
nicht durch die potenziell eintretenden
Nebenwirkungen einer zu rasanten Steigerung
die Patienten-Compliance zu verlieren.
Gemäss den NICE-Guidelines sollte
jedes Präparat für zwölf Wochen in der
maximal verträglichen Dosis ausgetestet
werden. Dies macht klar, dass Patient und
Therapeut einen langen, gemeinsamen
Weg vor sich haben, und dass man immer
wieder zur regelmässigen Medikamenteneinnahme
aufrufen muss.
Warum sind die Antidepressiva erste
Wahl und nicht die Antiepileptika?
Das in der Literatur immer wieder diskutierte
Missbrauchs- und Abhängigkeitspotential
von Gabapentinoiden hat 2019 im
50 4/21 vsao /asmac Journal