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DIVI2010 – POSTER
Hintergrund: Milde Hypothermie verbessert das Outcome bei globaler
zerebraler Ischämie nach Herz-Kreislauf-Stillstand. Im Tierexperiment
bewies die Hypothermie auch bei der fokalen zerebralen Ischämie
maximale Neuroprotektion. Der Beweis für den klinischen Nutzen steht
noch aus.
Essentiell für das Implementieren in die akute Schlaganfallbehandlung
ist eine effektive, sichere und praktikable Methode zur Kühlung
wacher Patienten. Die höhere Kühlrate favorisiert zwar grundsätzlich
die endovaskuläre Kühlung gegenüber der Oberflächenkühlung,
jedoch nivelliert sich dieser Unterschied im Rahmen der etablierten
Schlaganfallbehandlung: Zur Vermeidung von Blutungskomplikationen
sollte die Anlage des Kühlkatheters frühestens 30min nach Ende der
Thrombolyse erfolgen. Eine Gesamtverzögerung um 1h 45min ist
die Folge: 1h Thrombolyse + 30min Abwarten + 15min Anlage des
Kühlkatheters! Oberflächenkühlung ist nicht invasiv und kann daher
zeitgleich mit der Thrombolyse begonnen werden.
HAIS-SE vergleicht erstmals Durchführbarkeit, Sicherheit und
Tolerabilität beider Verfahren beim wachen Schlaganfallpatienten im
Rahmen der etablierten Akutbehandlung einschließlich Thrombolyse.
Unsere Frage lautet: Ist die Oberflächenkühlung unter diesen
Bedingungen gleich effektiv aber sicherer als die endovaskuläre
Kühlung?
Methoden: Prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie, n=60.
Verglichen werden Durchführbarkeit, Sicherheit und Tolerabilität
von Oberflächenkühlung versus endovaskuläre Kühlung versus
Standardbehandlung (ESO Richtlinien).
Eingeschlossen werden einwilligungsfähige Schlaganfallpatienten, die
im 3h-Zeitfenster lysiert werden. Hauptauschlusskriterien sind Kontraindikationen
gegen Hypothermie, z.B. vasospastische Erkrankungen
oder Koagulopathien, bradykarde oder relevante ventrikuläre Herzrhythmusstörungen,
schwere Herz-, Nieren- oder Leberinsuffizienz.
Der primäre Endpunkt ist die Zeit von Hypothermie-Induktion bis
Erreichen von 35°C.
Die Hypothermie-Induktion (kalte Infusionen) beginnt simultan mit der
Thrombolyse, die Oberflächenkühlung baldmöglichst, die Anlage des
Kühlkatheters 30min nach Ende der rt-PA-Infusion. Die angestrebte
Körperkerntemperatur ist 34°C. Die Hypothermie wird 12, 18 oder 24h
aufrechterhalten, je nachdem ob zu den Zeitpunkten 0, 6 oder 12h ein
Gefäßverschluss vorliegt.
Ergebnisse: Beginn der Studie war März 2010. Wir präsentieren
vorläufige Ergebnisse und diskutieren das Design der Studie auf Basis
aktueller Erkenntnisse.
P/11/11
iCool (induction of Cooling) Pilot
- Randomisierte Pilotstudie zum Vergleich von 3
Hypothermie-Induktionsmethoden: Kalte Infusionen
versus RhinoChill-Gerät versus Sovika-Kühlhaube
S. Poli 1 , E. Popp 2 , J. Diedler 1 , M. Sykora 1 , H. Amiri 1 , A. Rocco 1 ,
W. Hacke 1 , T. Steiner 1
1 Neurologische Universitätsklinik, Heidelberg, Deutschland,
2 Anästhesiologische Universitätsklinik, Heidelberg, Deutschland
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Hintergrund: Die milde Hypothermie wird heute zur Behandlung
schwerer akuter hypoxisch-ischämischer sowie mit Hirnödem
assoziierter zerebrovaskulärer Erkrankungen eingesetzt. Kritische
Variable bei der Behandlung ist das therapeutische Zeitfenster („time
is brain“). Um eine Kühlung ohne Verzögerung z.B. durch Diagnostik
und Therapie einleiten zu können, bedarf es einfacher, transportabler
und effektiver Methoden: Kalte Infusionen (4°C) werden heute weltweit
angewandt. Neu sind das RhinoChill-Gerät (BeneChill, USA) und die
Sovika-Kühlhaube (HVM Medical, Deutschland). Eine vergleichende
Untersuchung der 3 Induktionsmethoden gibt es bislang nicht. Auch
wurde für keine dieser 3 Methoden der Effekt auf die menschliche
Hirntemperatur untersucht. iCool vergleicht erstmals Durchführbarkeit,
Sicherheit und Effektivität der 3 genannten Methoden.
Methoden: Monozentrische, prospektive, randomisierte und
kontrollierte Studie (n=30). Eingeschlossen werden analgosedierte,
intubierte und künstlich beatmete Schlaganfallpatienten mit
kombinierter Hirndruck-Temperatur-Sonde. Hauptauschlusskriterien
sind Kontraindikationen gegen Hypothermie, z.B. vasospastische
Erkrankungen oder Koagulopathien, bradykarde oder relevante
ventrikuläre Herzrhythmusstörungen, schwere Herz-, Nieren- oder
Leberinsuffizienz. Die angestrebte Körperkerntemperatur ist 34°C.
Primärer Endpunkt ist die Geschwindigkeit der Hirnkühlung während
der ersten Stunde. Sekundäre Endpunkte sind der Effekt auf den ICP
und die zerebrale Autoregulation sowie die Inzidenz Therapie- bzw.
Methoden-assoziierter unerwünschter Ereignisse.
Results: Bei laufender Studie präsentieren wir vorläufige Ergebnisse
und diskutieren das Design der Studie auf Basis aktueller Erkenntnisse
und Literatur: Von besonderem Interesse sind das therapeutische
Zeitfenster, die Behandlungsdauer, die Begleitmedikation und die Wahl
der Endpunkte.
P/11/12
NMDA-Rezeptor-Antikörper positive Encepalitis,
(Fallvorstellung von sechs Krankheitsverläufen im
Zeitraum von 2007 bis 2010)
K. Fuchs 1 , I. Kleiter 1 , K. Angstwurm 1 , U. Bogdahn 1
1 Bezirksklinikum Regensburg, Klinik und Poliklinik für Neurologie,
Regensburg, Deutschland
Einleitung: Es wird der zeitliche Verlauf von 6 Fällen dieser erst
2007 beschriebenen, aber möglicherweise in Häufigkeit bisher
unterschätzten paraneoplastischen Erkrankung vorgestellt aus denen
in Abhängigkeit der Anamnese, der klinischen Befunde, Therapie und
Outcome vorgestellt wird. Es wird diskutiert, inwieweit die Diagnose
früher gestellt werden kann und welche Faktoren möglicherweise für
die Prognose bestimmend sind.
Fallberichte: Alle Patienten (1 männlicher und 5 weibliche Patienten)
im Alter von 21 bis 38 Jahren zeigten zunächst das klinische
Bild eines organischen Psychosyndroms, was sich im klinischen
Bild von einer paranoid halluzinatorischen Psychose insofern
unterscheidet, das zu den typischen psychotischen Symptomen
frühzeitig dezente neurologische Symptome festzustellen sind, oft
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kommt es auch zu epileptischen Anfällen. Die Patienten hatten
eine initiale Liquorpleozytose zwischen 24 und 90 Zellen/µl. Bei 4
von 6 Patienten fand sich ein Tumor als Auslöser (1x Hodentumor,
3x Teratom). Therapeutisch wurden neben der Entfernung des
Primärtumors mehrere verschiedenste immunsupressive Therapien
auch in Kombination angewendet (Cyclophosphamid, Immunglobuline,
Plasmapherese, Immunadsorption, Rituximab, Cortison). Prognostisch
scheint neben der frühen Diagnosestellung, die zeitnahe Operation
des Primärtumors entscheidend. Inwieweit andere immunsupressive
Therapieoptionen, insbesondere Plasmaaustauschverfahren einen
Stellenwert in der Behandung haben bleibt bei der geringen Fallzahl
offen. Bei den meisten Patienten bilden sich die psychotischen
Symptome soweit zurück, dass eine beruflichen Wiedereingliederung
gelingt. Im Vordergrund der neuropsychologischen Defizite stehen
Störungen der Gedächtnisleistungen und des Abstraktionsvermögens.
Zusammenfassung: Neben der schnellen Diagnosestellung und
zeitnahe Entfernung des zugrundeliegenden Tumors, die zu einer
Verbesserung des Krankheitsverlaufs führen, bleiben Aussagen
über andere immunsupressive Maßnahmen insbesondere Plasmaaustauschverfahren
aufgrund der geringen Fallzahl notwendigerweise
spekulativ.
Daher sollten die der Fälle zentral erfasst werden, zum Bespiel bei Prof.
Joseph Dalmau (Associate Professor, Division of Neuro-oncology 409
Johnson Pavilion (215) 746-4707 , Fax (215) 746-471 email: jdalmau@
mail.med.upenn.edu), um in Zukunft eine validere Aussage über die
prognosebestimmenden Faktoren und die optimale Therapie treffen zu
können.
P/11/13
Neurologische Symptome nach dem Genuss von Speisemorcheln.
Fallbericht eines Morchella-Syndroms
U. Stedtler 1 , K. Schuster 1 , M. Hermanns-Clausen 1
1 Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Vergiftungs-Informations-
Zentrale, Freiburg, Deutschland
Einleitung: Der Genuss von selbst gesammelten Speisepilzen
ist eine in Deutschland sehr beliebte, aber durchaus mit Risiken
verbundene Beschäftigung. Wir berichten hier von einem Patienten
mit beeindruckender neurologischer Symptomatik, die sich mit dem
Verspeisen eines Morchelgerichts in Verbindung bringen lässt.
Fallbericht: Der 53-jährige Patient nahm zum Abendessen eine
Pilzmahlzeit aus selbst gesammelten Morcheln ein, zusammen mit
einem Bier und seiner üblichen Abendmedikation (200 mg Tramadol,
20 mg Temazepam). Am folgenden Morgen war er deutlich verlangsamt
und klagte über unsicheren Stand und Trunkenheitsgefühl sowie
Schwierigkeiten beim Sprechen. Im Verlauf kam es mehrfach zu
ausgeprägtem Zittern am ganzen Körper, zum Teil auslösbar durch
Willkürbewegungen, sowie Übelkeit ohne Erbrechen und leichten
Sehstörungen. Die Symptome nahmen im Laufe des Vormittags zu,
weshalb er sich in der Notaufnahme vorstellte. Auf Nachfrage gab
er zusätzlich an, ein Kribbeln auf der Zunge, nicht aber perioral oder
an den Händen zu verspüren. Die körperlichen und laborchemischen
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Untersuchungen ergaben kein pathologisches Korrelat. Die Symptome
zeigten sich bereits über den Aufnahmetag rückläufig; am folgenden
Morgen (ca. 36 Stunden nach Ingestion) fühlte sich der Patient lediglich
noch etwas zittrig.
Eine Verwechslung mit Giftpilzen oder eine Ingestion verdorbener
Speisepilze konnte durch den beratenden Pilzsachverständigen
ausgeschlossen worden, der die gesammelten Pilze als Speisemorcheln
(Morchella esculenta) in hervorragender Qualität identifizierte.
Auch eine Tablettenüberdosierung erschien anamnestisch und
fremdanamnestisch sehr unwahrscheinlich.
Das in der Regel nur Pilzsachverständigen bekannte Morchella-
Syndrom tritt nur sporadisch auf. Bislang konnte es mit keinem Toxin
in Verbindung gebracht werden, wurde jedoch klinisch in europäischen
Ländern nach Morchelgenuss sporadisch beobachtet. Der Patient
zeigte die klassischerweise beschriebenen Symptome: Schwindel,
Rauschgefühl, Tremor sowie Schwanken und Ataxie. Auch der zeitliche
Verlauf passt zu den Erwartungen: Einsetzen der Symptome nach 10
bis 12 Stunden verbunden mit raschem Abklingen meist innerhalb von
24 Stunden.
Schlussfolgerung: Eine komplexe neurologische Symptomatik
verbunden mit der Ingestion eines Morchelgerichts sollte auch an das
Morchella-Syndrom denken lassen.
P/11/14
Intensivmedizinische Therapie bei Glioblastompatient
und klinischer Verschlechterung infolge viraler
Encephalomyelitis
K. Fuchs 1 , F. Schlachetzki 1 , S. Boy 1 , U. Bogdahn 1
1 Bezirksklinikum Regensburg, Klinik und Poliklinik für Neurologie,
Regensburg, Deutschland
Fallbericht: Bei einem 45 jährigen Patienten bei dem im Juli 2009
ein rechtstemporales Glioblastome multiforme diagnostiziert und
resiziert wurde kam es im September zu einer Verschlechterung des
Allgemeinzustandes mit subfebrilen Temperaturen, Dsyarthrie und
Desoríentiertheit. Die Liquordiagnostik zeigte eine Zellzahlerhöhung
auf 92 Zellen so dass unter dem Verdacht einer Herpesencephalitis
eine Therapie mit Aciclovir eingeleitet wurde. Im Verlauf kam es
zu einer progredienten Ateminsuffizienz so dass der Patient nach
Abwägung der Grunderkrankung, der potentiell behandelbaren
Encephalitis und dem Allgemeinzustand auf die neurologische
Intensivstation verlegt und beatmet wurde. Nach Absetzten der
analgosedierenden Medikation war der Patient tetraplegisch und
stuporös. Die Liquorkontrolle ergab 142 Zellen mit lymphomonozytären
Zellbild, ein Erregernachweis gelang nicht. Komplizierend kam es
zu einem am ehesten medikamentös toxischen Leberversagen
sowie einer progredienten neurologischen Symptomatik mit Befall
der Hirnnerven. In der kernspintomographischen Untersuchung des
Myelons zeigten sich inhomogene, intramedulläre Veränderungen
mit überwiegend peripher lokalisierter Kontrastmittelaufnahme. Im
Verlauf kam es bei supportiver Therapie sowohl zu einer langsamen
Rückbildung der MR-tomographischen Veränderungen als auch zu
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