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DIVI2010 – POSTER
Anästhesie II
P/08/01
Die ersten 200 endotrachealen Intubationen in der
Anästhesiologie
- Entwicklung der Fertigkeit „Endotracheale Intubation“
M. Bernhard 1 , S. Mohr 2 , M. Weigand 3 , E. Martin 2 , A. Walther 2
1 Klinikum Fulda gAG, Zentrale Notaufnahme, Fulda, Deutschland,
2 Universitätsklinikum Heidelberg, Anästhesiologie und Intensivmedizin,
Heidelberg, Deutschland, 3 Universitätsklinikum Giessen und Marburg,
Giessen, Deutschland
Hintergrund: Die Sicherung des Atemwegs mittels endotrachealer
Intubation (ETI) ist eine der Kernkompetenzen des Anästhesisten.
Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die Entwicklung dieser
Fertigkeit bei Berufseinsteigern (BE) in das Fachgebiet Anästhesiologie
zu evaluieren.
Material und Methode: In dieser prospektiven monozentrischen
Untersuchung an einem Universitätsklinikum wurden die benötigten
Arbeitstage (d), die relative Erfolgswahrscheinlichkeit, die Versuche
bis zur erfolgreichen ETI von BE in Schritten von 25 ETI und die
aufgetretenen Schwierigkeiten und Komplikationen evaluiert.
Ergebnisse: Von 2007-2010 wurden konsekutiv 21 BE evaluiert. Für
jeweils 25 ETI wurden durchschnittlich (MW±SD) 15,46±3,0 d benötigt.
Das Ziel von 200 ETI wurde von den BE durchschnittlich nach 124,5±3,4
d (an denen ETI durchgeführt wurden) bzw. nach 50,2±14,8 Wochen
Gesamtausbildungszeit erreicht. Die relative Erfolgswahrscheinlichkeit
des 1. Intubationsversuch bzw. aller Intubationsversuche stieg in den
einzelnen Abschnitten stetig von 67% bzw. 82% nach den ersten 25
ETI auf 83% (p=0,0001) bzw. 92% (p=0,0001) nach 200 ETI an. Die
benötigten Versuche bis zur erfolgreichen ETI reduzierte sich nach den
ersten 25 ETI von 1,6±0,8 auf 1,3±0,6 nach 200 ETI (p=0,0001).
Schlussfolgerung: Die vorliegende Untersuchung zeigt, dass im
klinischen Alltag rund 6 Monate bzw. rund 1 Jahr benötigt werden, um
eine Erfahrung von 100 bzw. 200 ETI zu sammeln. Die Zunahme des
relativen Intubationserfolges und die Abnahme der benötigten Anzahl
an Versuchen bis zur erfolgreichen Atemwegssicherung weisen auf
eine stetig steigende Intubationserfahrung hin. Darüber hinaus können
die Ergebnisse Einfluss auf die Anforderungen der Mindestzahlen für
Qualifikationen in der Anästhesie, Intensivmedizin und Notfallmedizin
haben.
P/08/02
Inter- und intra-observer Reliabilität der Cormack-
Lehane Klassifikation
P. Schober 1 , R. Krage 1 , D. van Groeningen 1 , S.A. Loer 1 , L.A. Schwarte 1
1 VU University Medical Center, Department of Anesthesiology,
Amsterdam, Netherlands
Hintergrund: Intubationsbedingungen während direkter Laryngoskopie
werden häufig mittels der Cormack-Lehane (CL) Klassifikation (1)
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beschrieben und dokumentiert. Allerdings ist die Reliabilität dieser
Klassifikation umstritten und die wenigen vorhandenen Studien liefern
widersprüchliche Ergebnisse. Diese Diskrepanz zwischen einer
weitverbreiteten Nutzung einerseits und limitierter Datenlage andererseits
veranlasste uns, die inter- und intra-observer Reliabilität dieser
Klassifikation zu untersuchen.
Material und Methoden: Zwanzig Anästhesisten (Fachärzte und
Assistenten) unserer Abteilung wurden gebeten, an einem Anästhesie-
Simulator (SimMan) 5 Laryngoskopien durchzuführen und den dabei
jeweils beobachteten Cormack-Lehane Grad anzusagen. Zuvor wurde
die Klassifikation rekapituliert, um sicherzustellen dass alle Teilnehmer
zu Beginn der Studie über einen gleichen theoretischen Wissenstand
verfügen. Der Atemweg des Simulators konnte so verändert werden,
dass den Teilnehmern jeweils 4 verschiedene (entsprechend CL Grad 1
bis 4), allerdings für jeden Teilnehmer identische, Atemwegeinstellungen
in randomisierter Reihenfolge gezeigt werden konnten. Grad 2 wurde
jeweils zwei mal eingestellt. Kappa Koeffizienten wurden für die interobserver
Reliabilität zwischen allen 20 Teilnehmern sowie für die intraobserver
Reliabilität zwischen der ersten und zweiten Evaluation des
voreingestellten Grades 2 berechnet.
Ergebnisse: Bei 56 der insgesamt 100 Laryngoskopien stimmte der
beobachtete CL-Grad mit dem voreingestellten überein, während
keine Übereinstimmung in 44 Fällen beobachtet wurde. Nur 50% der
Teilnehmer zeigten eine Übereinstimmung zwischen ihrer ersten und
zweiten Beurteilung des voreingestellten Grad 2.
Der Kappa Koeffizient der Übereinstimmung aller 20 Teilnehmer war
0.35, entsprechend einer lediglich schwachen inter-observer Reliabilität.
Die Intra-observer Reliabilität war mit einem Kappa Koeffizienten von
0.15 ebenfalls schwach.
Schlussfolgerung: Die Cormack-Lehane Klassifikation zeigte
lediglich eine schwache inter- und intra-observer Reliabilität. Diese Ergebnisse
lassen Zweifel zu an der Eignung dieser Klassifikation
um routinenmäßig die Intubationsbedingungen während direkter
Laryngoskopie zu dokumentieren.
Literatur: 1. Cormack RS, Lehane J: Difficult tracheal intubation in
obstetrics. Anaesthesia 1984; 39:1105-11
P/08/03
Management einer akuten Atemwegsobstruktion durch
supraglottisches Abknicken eines Endotrachealtubus
bei vorbestehendem schwierigen Atemweg
- Eine Kasuistik
R. Beschmann 1 , S. Piper 1 , T. Leiblein 1 , M. Hönninger 1 , T. Schöllhorn 1
1 Stadtklinik Frankenthal, Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin,
Frankenthal, Deutschland
Einleitung: Im Rahmen der Intensivmedizin werden nahezu alle
Manöver des Atemwegsmanagements unter erschwerten Bedingungen
durchgeführt (1). Während zahlreiche Artikel und Daten im Bereich
Airwaymanagement und Intubation publiziert wurden, finden sich nur
wenige Daten über Probleme in der Extubationsphase. Wir berichten
über eine akute Komplikation im Rahmen der postoperativen Phase bei
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einem Patienten mit vorbestehendem schwierigen Atemweg.
Kasuistik: Ein 69-jähriger Patient mit peripherer Fazialis, Hypoglossus
und Recurrenzparese rechts nach Extirpation eines Akustikusneurinoms
rechts (1984), massiver Dysphagie und Zustand nach mehreren
pharyngealen Schlucklähmungsoperationen, stellt sich zur elektiven
Leistenherniotomie vor. Anamnestisch Intubationsprobleme im
Rahmen einer Vollnarkose. Bei bestehenden Kontraindikationen gegen
einer Spinalanästhesie erfolgte eine problemlose, orale, wach-
fiberoptische Intubation. Auf der Intensivstation kam es im Rahmen der
postoperativen Nachbeatmung zu einer akuten Atemwegsobstruktion.
Ein Absaugversuch offenbarte eine Tubusobstruktion, die sich bei
manueller Austastung entlang des Endotrachealtubus (ET), als
torquirendes Abknicken, am pharyngo-laryngealen Übergang, herausstellte.
Da Ventilation nicht möglich war, gelang ein Eröffnen des
Atemwegs nur durch manuelle Kompression der Engstelle zwischen
2 Fingern und mit großem Kraftaufwand. Eine Passage der Engstelle
mit dem Bronchoskop war nicht möglich. Aufgrund der Destruktion des
ET führte ein Beenden der manuellen Kompression zu einer erneuten,
sofortigen Tubusobstruktion. Es gelang im Verlauf mit einem gleitfähig
gemachten Stab-Introducer (Fa.Cook) die Engstelle zu passieren und
darüber einen Woodbridge- Tubus (6,5) einzubringen. Der weitere
Verlauf und die Extubation ca. 3 Stunden nach dem Ereignis gestaltet
sich problemlos.
Ergebnis: Die akute Tubusobstruktion durch Abknicken zählt ebenso
wie die Cuffhernie, Bronchospasmen und Sekretverlegung zu den
möglichen Ursachen einer Atemwegsverlegung in der post-operativen
Phase und sollte immer in Betracht gezogen werden (1).
Neben strukturellen Defekten kann auch eine zu flache Sedierung zu
Beißschäden am ET führen. Da 4-12% postoperativer Intensivpatienten
re-intubiert werden müssen, sind strukturierte Ausbildung und
standartisierte Handlungsabläufe zur Beherrschung akuter Atemwegsprobleme
unerlässlich (1,2).
Literatur: 1 Gavin G. et al. Crit Care Med 2008(36)7, Szekely S. et al.
Anaesth Intensive Care 1993(21)611-6
P/08/04
Algorithmus zum non-Point-of-Care-basierten
Hämostasemanagement beim Polytrauma
A.A. Hanke 1 , K. Görlinger 2
1 Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Anästhesiologie und
Intensivmedizin, Hannover, Deutschland, 2 Universitätsklinikum Essen,
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Essen, Deutschland
Fragestellung: Hämostasestörungen führen bei polytraumatisierten
Patienten zu einem vierfachen Anstieg der Mortalität (1). Zur zielgerichteten
Therapie haben wir Algorithmen entwickelt, die auf dem
Einsatz von von Point-of-Care(POC)-fähigen Analysegeräten und
Faktorkonzentraten basieren. Resultierend konnten wir den Transfusionsbedarf
bei Trauma-Patienten, in der Herzchirurgie und bei
Lebertransplantationen senken(2-4). POC-Geräte stehen aber nicht
flächendeckend zur Verfügung.
Methodik: Unser POC-basierter Algorithmus zum Hämostase-
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management bei polytraumatisierten Patienten wurde an Standard-
Labormethoden adaptiert. Hierfür wurde die aktuelle Literatur gesichtet
und eingebracht.
Ergebnisse: Unser non-POC-Algorithmus ist in Abb.1 dargestellt.
Eine Therapie erfolgt bei diffuser, klinisch relevanter Blutungsneigung.
Neben einer Korrektur der Rahmenbedingungen erfolgt - bei klinischem
Verdacht auf Hyperfibrinolyse oder Dilutionskoagulopathie - zunächst die
„blinde“ Gabe von Tranexamsäure bzw. Fibrinogenkonzentrat. Danach
erfolgt eine weitere zweistufige, zielgerichtete Therapie basierend auf
konventionellen Laborwerten mittels Fibrinogen-Konzentrat, PPSB und
Thrombozyten-Konzentraten. Bei Blutungspersistenz werden weitere
potentielle Hämostasestörungen abgearbeitet (Heparin-Effekt, Mangel
an FXIII, FVIII oder vWF). Als letzte Option wird der „off-label-use“ von
rFVIIa erwogen.
Schlussfolgerung: Derzeit werden POC-fähige Analyseverfahren
zur frühzeitigen, zielgerichteten Gerinnungstherapie bei massiven
Blutungen empfohlen(5). Diese Verfahren stehen nicht flächendeckend
zur Verfügung. Unser Algorithmus verbindet aktuelle Erkenntnisse zu
Trauma-assoziierten Hämostasestörungen mit unseren Erfahrungen zum
POC-basierten Hämostasemanagement. Prospektive, randomisierte
Studien sind notwendig, um die Effektivität von POC-basierten und
non-POC-basierten Hämostasekonzepten zu vergleichen.
[Non-POC-Algorithmus für Polytrauma-Patienten]
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