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DIVI2010 – POSTER
Literatur:
1) Brohi Current Opin Crit Care. 2007;13(6):680-5.
2) Görlinger Hämostaseologie. 2009;29(1):A54.
3) Görlinger Appl Cardiopulmon Pathophysiol. 2009;13(2):174-7.
4) Görlinger Liver Transplantation. 2010;16(S1):S86.
5) Holcomb Crit Care. 2010;14(3):162.
P/08/05
Verbesserung der laryngoskopischen Sicht bei Patienten
mit unerwartet schwierigem Atemweg durch Einsatz des
C-MAC Videolaryngoskops
F. Reifferscheid 1 , E. Cavus 1 , T. Möller 2 , V. Dörges 1 , K. Wagner 2 ,
B. Bein 1
1 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für
Anaesthesiologie und Operative Intensivmedizin, Kiel, Deutschland,
2 Südstadt Klinikum Rostock, Abteilung für Anästhesiologie und
Intensivmedizin, Rostock, Deutschland
Einleitung: Das Management des unerwartet schwierigen Atemwegs
ist nach wie vor eine der großen Herausforderungen des Anästhesisten.
Gerade für dieses Einsatzgebiet gewinnen Videolaryngoskope
zunehmende Bedeutung. Ziel unserer Studie war es, zu untersuchen,
ob die Anwendung des C-MAC Videolaryngoskops mit Spatelgröße
4 in der Miller-Technik [1], d.h. unter Aufladen der Epiglottis, zu
einer Verbesserung der laryngoskopischen Sicht im Vergleich zur
konventionellen, direkten Laryngoskopie führen kann.
Material und Methoden: 205 Patienten (ASA-Klassifikation 1-3),
die sich von Januar bis März 2010 kleineren chirurgischen
Elektiveingriffen unterzogen, die eine Vollnarkose mit endotrachealer
Intubation erforderten wurden in die Studie eingeschlossen. Je nach
anatomischer Beschaffenheit wurde die direkte Laryngoskopie (DL) mit
einem Macintosh-Spatel der Größe 3 oder 4 durchgeführt. Ergab die
konventionelle Laryngoskopie eine eingeschränkte Sicht auf die Glottis
(Grad III oder IV nach der Cormack und Lehane-Klassifikation in der
Modifikation durch Yentis und Lee (CL)[2]), so wurden die Patienten
mit dem C-MAC Videolaryngoskop in der Miller-Technik laryngoskopiert
(C-MAC4) und die Sicht beurteilt. Die Zeit vom Berühren des Instruments
bis zur bestmöglichen laryngoskopischen Sicht wurde ebenfalls erfasst.
Ergebnisse: Bei 14 Patienten beider Geschlechter (10 männlich), Alter
(Median [Range]) 64 [33-80] Jahre, Gewicht 84 [70-101] kg (BMI 29
[24-40] kg/m²) ergab die direkte laryngoskopische Sicht CL III (n=11)
oder CL IV (n=3). Bei 11 von 14 Patienten mit CL ≥ III in der direkten
Laryngoskopie verbesserte die anschließende Videolaryngoskopie mit
C-MAC4 die Sicht auf die Glottis (Abbildung 1). Im Vergleich zur DL
verbesserte C-MAC4 die Sicht um einen CL-Grad bei einem Patienten,
um 2 bei 5, um 3 bei 4 und um 4 Grade bei 1 Patienten. Der Zeitbedarf
vom Berühren des Instruments bis zur besten laryngoskopischen Sicht
betrug (Median [range]) 15 sec [8-25 sec] mit DL und 14 sec [4-33 sec]
mit C-MAC4.
Schlussfolgerung: Der Einsatz des C-MAC Videolaryngoskops mit
Spatelgröße 4 in der Miller-Technik könnte ein hilfreiches Instrument
zum Management des unerwartet schwierigen Atemwegs sein.
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P/08/06
Infraglottische Stenose - Hochgradig, aber „unsichtbar“?
M. Schott 1 , J. Achenbach 1 , D. Suhr 2 , J.-P. Jantzen 1
1 KRH Klinikum Nordstadt, Klinik für Anaesthesiologie, Intensivmedizin
und Schmerztherapie, Hannover, Deutschland, 2 International
Neuroscience Institute Hannover, Abteilung für Anästhesiologie,
Hannover, Deutschland
Im Rahmen der Narkoseeinleitung gehört der schwierige Atemweg
und insbesondere die ‚Cannot intubate‘-Situation zu den gefürchtesten
Komplikationen. Infraglottische Atemwegshindernisse sind nur in
seltenen Fällen die Ursache.
Wir stellen einen 36-jährigen Patienten (190 cm, 135 kg, ASA II) vor,
der in Allgemeinanaesthesie an einem lumbalen Bandscheibenvorfall
operiert werden sollte. Anamnestisch war eine geringgrade
Trachealstenose als Folge einer Langzeitbeatmung und Tracheotomie
bei schwerer Larnygotracheobronchitis im Alter von drei Jahren
bekannt. Der Patient war nach eigenen Angaben im Alltag normal
belastbar, nur unter Belastung trat ein Stridor auf. Die Auswertung der
Bodyplethysmographie im Vorjahr beschrieb eine leichte zentrale und
periphere Obstruktion, der Computertomographie-Befund eine leichte
säbelscheidenförmige Einengung der Trachea über 1 cm unterhalb der
Schilddrüse.
Nach Einleitung mit Propofol, Sufentanil und Rocuronium war die
Maskenbeatmung problemlos durchführbar. Während der fiberoptischen
Bronchoskopie zur Auswahl des Endotrachealtubus imponierte eine
hochgradige, ca. 50 - 70 %-ige, kurzstreckige Ringknorpelstenose, die
auch mit einem Tubus ID 6,0 nicht passierbar war. Distal davon
bestand die in der Computertomographie beschriebene geringgradige
Trachealstenose auf Höhe des ehemaligen Tracheostomas. Ohne
eine für den Patienten adäquate Möglichkeit der Atemwegssicherung
wurde von der Operation in Bauchlage Abstand genommen. Nach
Antagonisierung mit Sugammadex konnte die Narkose kurzfristig
beendet werden.
Retrospektiv und selbstkritisch betrachtet liegen die Gründe für das
präoperative Nichterkennen der Ringknorpelstenose in der Fehlinterpretation
der Anamnese des Patienten (Langzeitbeatmung als
Kind), der mangelnden Aussagekraft der Computertomographie
(Schichtdicke 5 mm) sowie der fehlenden exakten Analyse der
Flußkurven der Bodyplethysmographie (typisches Flussprofil einer
hochgradigen Stenose).
Unser Fall demonstriert exemplarisch, dass eine leichtgradige
Trachealstenose eine hochgradige Ringknorpelstenose maskieren
kann. Und - insbesondere bei frustranen „blinden“ Intubationsversuchen
- eine gefährliche ‚Cannot intubate, cannot ventilate‘ - Situation nach
sich ziehen kann.
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DIVI2010 – POSTER
P/08/07
Erfolgreiches interdisziplinäres Management eines kindlichen
Ertrinkungsunfall mit langer Submersionszeit und
tiefer Hypothermie
O. Danzeisen 1 , A. Blehm 2 , D. Kindgen-Milles 1 , T. Höhn 3 , A. Albert 2 ,
M. Winterhalter 1
1 Universitätsklinik Düsseldorf, Anästhesie, Düsseldorf, Deutschland,
2 Universitaetsklinikum Duesseldorf, Klinik für Kardiovaskuläre
Chirurgie, Düsseldorf, Deutschland, 3 Universitaetsklinikum Duesseldorf,
Allgemeine Pädiatrie, Düsseldorf, Deutschland
Fragestellung: Patienten mit akzidentieller Hypothermie nach Ertrinkungs-
oder Lawinenunfall stellen sowohl in der präklinischen
Versorgung als auch in der klinischen Akut- und Intensivmedizin hohe
Anforderungen an alle beteiligten Institutionen.
Methode: Im nachfolgenden Case Report berichten wir über die
erfolgreiche präklinische Versorgung und die nachfolgende interdisziplinäre
Behandlung eines 9-jährigen Kindes, das in einen
zugefrorenen See eingebrochen war und erst nach ca. 20min
Submersionszeit geborgen werden konnte.
Ergebnisse: Bereits am Bergungsort, während des Transportes
und der initialen Therapie in der Klinik war der Patient aufgrund
eines Kammerflimmerns reanimationspflichtig. Die Gabe von Medikamenten
erfolgte über 2 vom Notarzt gelegte Intraossärnadeln.
Bei Aufnahme lag die erste Ösophagustemperatur bei 24°C, ein
Spontankreislauf war bei Kammerflimmern nicht feststellbar. Daraufhin
wurde eine mediane Sternotomie durchgeführt und der Patient unter
offener Herzdruckmassage an die Herz-Lungen-Maschine (HLM)
angeschlossen. Intraoperativ zeigte sich einen gute Kontraktilität
des Herzens, jedoch ein massives Lungenödem. Daraufhin wurde
bronchoskopisch Surfactant appliziert und eine lungenprotektive
Beatmung durchgeführt. Zur Reduktion der rechtsventrikulären
Belastung erfolgte eine inhalative Therapie mit Prostaglandinen. Bei
33°C wurde bei guter Pumpfunktion des Herzens die HLM reduziert
und schließlich beendet. Aufgrund des persistierenden Lungenödems
war noch intraoperativ die Anlage einer thorakalen veno-arteriellen
ECMO erforderlich. Im weiteren Verlauf stabilisierte sich der Patient
hämodynamisch und pulmonal, so dass die ECMO nach 7 Tagen
explantiert werden konnte. Nach 34 Tagen Krankenaufenthalt konnte
das Kind in die Rehabilitation entlassen werden. Mittlerweile ist eine
vollständige restitutio ad integrum ohne neurologisches Defizit erreicht.
Schlussfolgerung: Die kontinuierliche Durchführung der Herzdruckmassage
von Beginn der Rettung bis zum erfolgreichen Anschluss
an die EKZ sowie die Wahl einer Zielklinik an der eine extrakorporale
Zirkulation sofort durchgeführt werden konnte waren für den
erfolgreichen Ausgang dieses Falles von entscheidender Bedeutung.
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P/08/08
CD39 moduliert den NKT Zell induzierten hyperoxischen
Lungenschaden
M. Nowak Machen 1,2 , D. Hanidziar 2 , M. Schmelzle 2 , M. Sitkovsky 3 ,
Y. Wu 2 , L. Otterbein 2 , S.C. Robson 2
1 Brigham and Women’s Hospital, Anaesthesiologie, Boston, USA,
2 Transplant Institute at BIDMC, Boston, USA, 3 New England
Inflammation and Tissue Protection Institute, Boston, MA, USA
Fragestellung: Der hyperoxische Lungenschaden (HALI) stellt
eine Komplikation nach Langzeitbeatmung mit hoher FiO2 dar und
praesentiert sich klinisch als Lungenoedem mit capillary leak Syndrom.
In der Intensivmedizin und in der Herz-Thoraxchirurgie werden taeglich
hohe unphysiologische Sauerstoffkonzentrationen verabreicht. In
dieser vorliegenden Arbeit untersuchen wir den hyperoxischen Lungenschaden
mit Hinblick auf immunregulatorische Mechanismen und das
Ektoenzym, CD39, welches als ubiquitaeres Zellmembranenzym den
Abbau von potenziell toxischen extrazellulaeren Nukleotiden wie ATP/
ADP foerdert.
Hypothesen: NKT Zellen sind als immunoregulatorische Zellen
mitverantwortlich fuer den hyperoxischen Lungenschaden, indem sie
eine IL-17 induzierte Chemotaxis von PMN‘s herbeifuehren, welche
das Lungenparenchym schaedigen.
Eine durch CD39-/- hervorgerufene Apoptose von NKT Zellen schuetzt
vor hyperoxischem Lungenschaden.
Methodik: Alle verwendeten Maeuse wuerden in speziell angefertigen,
luftdicht abgeschlossenen Kaefigen fuer 72 Stunden 100%
inspiratorischem Sauerstoff oder Raumluft ausgesetzt.
Ergebnisse: Wildtyp (WT) (C57/BL6) Maeuse starben nach 72
Stunden in 100% Sauerstoff und zeigten schwerste hemorrhagische
Lungeschaedigung mit perivaskulaerem Oedem und massiver
Neutrophileninfiltration (PMN). CD39-/- Maeuse ueberlebten deutlich
laenger und wiesen einen nur milden Lungenschaden ohne signifikante
Neutrophileninfiltration auf. Selektiver Knochenmarkstransfer (WT
Knochenmark in CD39-/- und umgekehrt) bestaetigte die Theorie
des Immunzell modulierten Lungeschadens, denn nach Transfer
von WT Knochenmark in CD39-/- Maeuse wiesen diese die gleichen
Ueberlebensraten mit vergleichbarem schweren Lungenschaden
wie die WT Tiere auf. CD39-/- Knochenmark war protektiv fuer die
WT Maeuse. CD1d-/- Maeuse (funktionaler NKT Mangel) waren wie
die CD39-/- Tiere vor den toxischen Sauerstoffeffekten geschuetzt.
Interessanterweise zeigen WT NKT Zellen nach 100% O2 in der Kultur
eine erhoehte Produktion ihres Aktivierungsmarkers IFNg und des
PMN chemotaktischen Interleukins IL-17 verglichen mit CD39-/- Zellen.
Ausserdem konnten in CD39-/- Tieren nach 100% O2 weniger NKT
Zellen als im WT nachgewiesen werden.
Schlussfolgerung: NKT Zellen fuehren durch IL-17 induzierte PMN-
Chemotaxis zu hyperoxischen Lungenschaden. CD39-/- ist protektiv,
wahrscheinlich durch Apoptose von NKT Zellen.
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