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DIVI2010 – FREIE VORTRÄGE
den Eingriff ab, selbst wenn eine nur mäßige Behinderung resultiert.
Diese Ergebnisse haben mögliche Konsequenzen für die Aufklärung
der Bevölkerung über medizinisch sinnvolle Maßnahmen sowie für die
Führung von Aufklärungsgesprächen.
Pädiatrie
FPV/06/01
Verbesserter Surfactant-Effekt durch Phosphatidyl-
Inositol-3,5-Bisphosphat in einem Ferkelmodell mit
schwerem Lungenversagen
S. Preuß 1 , F.D. Omam 1 , J. Scheiermann 1 , S. Stadelmann 1 ,
P. von Bismarck 1 , S. Winoto-Morbach 2 , S. Adam-Klages 2 , S. Schütze 2 ,
M.F. Krause 1
1 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel, Allgemeine
Pädiatrie, Kiel, Deutschland, 2 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein,
Campus Kiel, Institut für Immunologie, Kiel, Deutschland
Phosphatidyl-Inositol-3,5-Bisphosphat (PIP) ist ein Intermediärprodukt
des Surfactant-Stoffwechsels und gleichzeitig ein potenter Inhibitor
der sauren Sphingomyelinase (sSMase), dem Schlüsselenzym für die
Produktion von Ceramid sowie weiteren pro-apoptotischen Substanzen
wie den Caspasen. Ceramid, ein Sphingolipid, integriert sich vermehrt
in den Surfactantfilm von neugeborenen wie erwachsenen Patienten
mit ARDS und verursacht so eine erhöhte Oberflächenspannung und
Atelektasen. Unser Ziel war die Evaluierung der klinischen Effekte von
PIP in exogenem Surfactant in einem neonatalen Ferkelmodell mit
schwerem Lungenversagen durch dreifache Lungenschädigung, indem
über einen Zeitraum von 72 Std. maschineller Beatmung Gasaustausch,
Lungenfunktion, Hämodynamik und Nierenfunktion wiederholt
erfasst wurden. Nachdem alle Ferkel (Alter ~4 Tage, Gewicht ~2,5
kg, 4 Gruppen zu je 8 Tieren) durch wiederholte Lungenlavage ein
hypoxämisches Lungenversagen entwickelt hatten (PaO2/FiO2 < 120
mm Hg), erhielten sie 2 Std. nach Randomisierung entweder einen
Luftbolus in die Trachea (K = Kontroll-Gruppe), oder 50 mg/kg Curosurf ®
(S = Surfactant-Gruppe), oder Curosurf mit 2 mg PIP (S+PIP-Gruppe),
oder Curosurf mit 5 mg Imipramin (S+Imi-Gruppe, Referenzgruppe für
unspezifische sSMase-Inhibition). Weitere Lungenschäden erfolgten
mittels „schädlicher“ Beatmung (null-PEEP bzw. doppeltes Tidalvolumen
von 14 mL/kg für je eine Std.) nach 24 Std. bzw. eine
tracheale E.coli-LPS Instillation nach weiteren 24 Std., gefolgt von
den jeweiligen Interventionen 2 Stunden später. Am Ende der Studie
nach 72-stündiger Beatmung konnten signifikante Unterschiede
für den Oxygenierungsindex (K: 13.3±2.3 (MAPx%O2/PaO2), S:
10.7±1.6, S+PIP: 5.6±0.4, S+Imi: 8.2±2.0; p< 0.05, ANOVA) und den
Ventilationsindex (K: 0.09±0.01 (3800/(Peak-PEEP)xfxPaCO2), S:
0.11±0.01, S+PIP: 0.20±0.01, S+Imi: 0.17±0.05; p< 0.05) ermittelt
werden. Weitere signifikante Vorteile ergaben sich für die spezifische
Compliance, Resistance und das extra-vaskuläre Lungenwasser.
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Die Zellkonzentration in BALF unterschied sich ebenfalls: K: 435±95
Zellen/µL, S: 326±98, S+PIP: 149±46, S+Imi: 223±44; p< 0.05,
wobei vornehmlich CD14 + und CD18 + Zellen reduziert wurden. Der
natürlich vorkommende sSMase-Inhibitor PIP verbessert signifikant
Gasaustausch und Lungenfunktion in diesem inflammatorischen,
hypoxämischen Modell eines neonatalen Lungenversagens und
verdient eine weitere Evaluierung für die klinische Anwendung bei
ARDS.
FPV/06/02
Demografischer Wandel beim pädiatrischen ECMO im
Rahmen des ARDS
T. Schaible 1 , F. Loersch 1 , S. Hien 1 , V. Varnholt 2 , S. Demirakca 1
1 Universitätsmedizin Mannheim, Klinik für Kinderheilkunde und
Jugendmedizin, Mannheim, Deutschland, 2 Charité Universitätsmedizin
Berlin, Klinik für Pädiatrie, Berlin, Deutschland
Hintergrund: Die Überlebensrate beim pädiatrischen ARDS hat
sich in den letzen beiden Jahrzehnten verbessert. Wir analysierten
retrospektiv ob und wodurch sich dieser Trend auch in unserem
pädiatrischen Patientenkollektiv, welches mittels einer ECMO-Therapie
behandelt wurde, nachweisen lässt.
Patienten und Methodik: Von 1990 bis 2009 haben wir 92 Kinder mit
schwerem ARDS mit ECMO behandelt. Wir unterteilen diesen Zeitraum
in 4 Abschnitte von je 5 Jahren und werten Alter, auslösende Ursache,
Dauer und Intensität der vorausgegangenen Beatmung sowie die
Eintrittskriterien zur ECMO-Therapie und deren Erfolg (Entlassung aus
der Klinik oder Tod) aus.
Ergebnisse: Die Überlebensrate im gesamten Zeitraum betrug
58%, wobei sie sich von 46% im ersten Abschnitt auf 68% im letzten
Abschnitt verbessert hat. 55% der Patienten waren Säuglinge unter
einem Jahr, die tendentiell mehr virale Pneumonien zeigten sowie
eine signifikant bessere Überlebensrate als Patienten jenseits des
Säuglingsalters. 95% aller Patienten hatten eine primär pulmonale
Ursache als Auslöser des ARDS, 5% hatten ein sekundäres ARDS. Die
mittlere Dauer der der ECMO vorausgegangenen Beatmung betrug
im ersten Zeitraum 10,8 Tage und im letzten Zeitraum 7,8 Tage. Der
Atemwegsmitteldruck war ebenfalls im letzten Zeitraum signifikant
niedriger (24,8 mbar vs. 19,0 mbar). 81% aller Kinder erfüllten
aufgrund einer Hypoxämie die sogenannten „ fast-entry criteria“, 19%
wurden mit besserer Oxygenierung aber langanhaltendem (> 5 Tage)
Sauersoffbedarf über 80% an ECMO genommen.
Schlussfolgerung: Weniger intensive Vorbeatmung ist der wichtigste
Schlüssel zu einem erfolgreicheren Ergebnis einer ECMO- Therapie im
Kindesalter in den letzten Jahren. Als weitere positive Faktoren für gute
Überlebensraten lassen sich das Säuglingsalter und die virale Genese
eines ARDS ausmachen.
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FPV/06/03
PAEDSIM in situ:
Erste Ergebnisse eines simulationsbasierten Ausbildungsprojektes
für pädiatrische Notfälle in deutschen
Kinderkliniken
O. Heinzel 1 , F. Hoffmann 2 , A. Bauknecht 3 , E. Strohmeier 3 , M. Rall 4 ,
W. Eppich 5 , Arbeitsgruppe ‚PAEDSIM - Teamtraining für Kindernotfälle‘
1 Universitätsklinikum Tübingen, Klinik für Anaesthesiologie und
Intensivmedizin und Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Tübingen,
Deutschland, 2 Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen
Kinderspital der Ludwig-Maximilian-Universität München, Pädiatrische
Intensivstation (PIPS) und Kindernotarztdienst, München, Deutschland,
3 Simulationszentrum TüPASS, Arbeitsgruppe PAEDSIM, Tübingen,
Deutschland, 4 Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin,
Eberhard Karls Universität Tübingen, Simulationszentrum
TüPASS, Tübingen, Deutschland, 5 Children‘s Memorial Hospital
Chicago, Division of Emergency Medicine, Northwestern University
Feinberg School of Medicine, Chicago, IL, USA
Fragestellung: Simulationstraining wird zunehmend auch für
Kindernotfälle als teamorientiertes Ausbildungskonzept eingesetzt. Die
Arbeitsgruppe PAEDSIM veranstaltet seit Januar 2009 so genannte
in situ-Schulungen in deutschen Kinderkliniken. Hier werden erste
Ergebnisse einer Fragebogen-basierten Evaluation vor und nach dem
Training vorgestellt.
Methodik: In den beteiligten Kliniken wurden je 2,5- bis 3,5-tägige
Schulungen organisiert. So genannte Full-Scale-Baby-Simulatoren
und eine komplette Audio/Video-Anlage wurden in tatsächlich klinisch
genutzten Räumen installiert. Jeweils 8 bis 10 Teilnehmer (TN)
trainierten in 4-stündigen Einheiten realitätsnahe Notfall-Szenarien mit
dem eigenen Team in der eigenen Umgebung. Auf die ca. 10 Minuten
dauernden Szenarien folgten intensive, video-gestützte Nachbesprechungen,
in denen sowohl das medizinische Vorgehen als auch das
Zwischenfallsmanagement im Team (Crisis Resource Management,
CRM) thematisiert wurde.
Ergebnisse: In 14 Simulatonstrainings konnten 485 ärztliche und
pflegerische TN an insgesamt 36 Trainingstagen geschult werden. In
den Kliniken wurden zum Erhebungszeitpunkt vor dem Training für nur
35% der ärztlichen TN regelmäßige Notfallschulungen angeboten. Nur
11% aller TN hatten vor dem Training an einem offiziellen Kurs des ERC
oder der AHA teilgenommen. An unserem Simulationstraining nahmen
im Mittel 73% (min. 47%, max. 100%) aller ärztlichen Mitarbeiter der
Abteilung teil. Das Training wurde von nahezu allen TN sehr gut (im
Mittel 1,1 ±0,4) und sehr hilfreich (im Mittel 1,35 ±0,6) für den klinischen
Alltag bewertet (auf einer Skala von 1= sehr gut bis 6=sehr schecht).
Durch die Schulungen in der realistischen Umgebung konnten in vielen
Kliniken potentielle Risiken für die Patientenversorgung aufgedeckt
und unmittelbar beseitigt werden.
Schlussfolgerungen: Die hier vorgestellten ersten Evaluationsergebnisse
des PAEDSIM-Projektes verdeutlichen eindrücklich den
Bedarf an nachhaltigen Ausbildungskonzepten für Kindernotfälle. In
situ-Simulationstrainings bieten dabei die wertvolle Möglichkeit eines
„Systemchecks“ der Ausrüstung und der Abläufe vor Ort. Dies führte zu
unmittelbaren Veränderungen der Abläufe in vielen Kliniken mit positiven
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Effekten für die Patientensicherheit. Ausserdem lassen sich mit diesem
Kursformat die Aspekte des CRM (Teamarbeit, Kommunikation etc.)
in kurzer Zeit an einen hohen Anteil der Mitarbeiter einer Abteilung
weitergeben.
FPV/06/04
Anwendung von Propofol auf pädiatrischen Intensivstationen:
Eine deutschlandweite Umfrage
U. Trieschmann 1 , M. Krüssell 1 , B. Roth 2
1 Uniklinik Köln, Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin,
Köln, Deutschland, 2 Uniklinik Köln, Klinik und Poliklinik für
Kinderheilkunde, Köln, Deutschland
Propofol wird trotz zahlreicher Berichte über das Propofolinfusionssyndrom
(PRIS) (1) und fehlender Zulassung bei Kindern < 16 Jahre
auch in der pädiatrischen Intensivmedizin zur Sedierung eingesetzt
(2,3). Kenntnisse über den Umfang des Einsatzes in Deutschland
fehlen.
Methode: Zur Quantifizierung der Indikationen, Nebenwirkungen und
Modalitäten der Propofolanwendung bei intensivpflichtigen Kindern
wurde im Jahr 2009 deutschlandweit ein Fragebogen an 214
pädiatrische Intensivstationen versandt.
Resultate: Die Rücklaufquote betrug 91% (194 Fragebögen), zur
Auswertung konnten 184 Antwortbögen eingeschlossen werden.
Häufigkeit und Art der Propofolanwendung:
- kategorisch kein Propofol: 39 (21,2%) der befragten
Intensivstationen
- Bolusgaben: 142 (77,2%) der befragten Intensivstationen
- kontinuierlich: < 3 Std.: 113 (61,4%), >3 Std.: 48 (26,1%)
Indikationen für die Propofolapplikation:
- schwierige Sedierung: 64 (40%)
- Sedation zum Transport 41 (26%)
- post-OP Beatmung 62 (39%)
- Weaning von anderen Sedativa 32 (20%)
- schwierige Extubation 44 (27%)
Alters- und Dosisgrenzen bei den 145 ICUs, die Propofol verwenden:
- 75 (52%) haben eine untere Altersgrenze,
- 74 (51%) haben eine obere Dosislimitierung:
Dosis und Dauer der Anwendung:
- ≤3 mg/kg/h bei 48%, weitere 35% nutzen bis zu 4 mg/kg/h, 17% > 4
mg/kg/h.
- ≤24 Std. 70%, ≤48 Std. insgesamt 93%, 7% >48.Stunden
Nebenwirkungen (bei den 145 ICUs, die Propofol verwenden):
- keine 72 (49,7%)
- Apnoen 7 (5%)
- Arrythmien in 3 (2%)
- Blutdruckabfall 55 (37%)
- Hypertriglyceridämie 3 (2%)
- Bradykardie 19 (13%)
- Rhabdomyolyse in 2 (1,4%)
- 7 Stationen haben ein PRIS gesehen (überwiegend aus 2000-2003).
Schlussfolgerung: Propofol wird mangels anderer kurzwirksamen
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