14. Oncología - Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

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1180 FARMACIA HOSPITALARIATabla 3. Indicaciones de la quimioterapia a altas dosis (adaptado de Espinosa E et al.)Tipo de tumorLeucemia mieloblástica agudaLeucemia linfoblástica agudaLeucemia mieloide crónicaLeucemia linfoblástica crónicaSíndromes mielodisplásicosLinfomas de bajo gradoLinfomas de alto gradoEnfermedad de HodgkinMielomaNeuroblastomaCáncer de mamaOtros tumores sólidos(testículo, ovario, microcítico de pulmón,glioblastoma multiforme, sarcomas)Indicación1ª RC / 1ª recaída1ª RCPrimer año de evoluciónEnsayos clínicosEnsayos clínicosEnsayos clínicos1ª recaída si es quimiosensible/ 1ª RC o 1ª línea si alto riesgo (?)1ª recaída si es quimiosensibleRequiere selección cuidadosaEstadio IV en 1ª RCEnfermedad localmente avanzada: ensayosEnfermedad metastásica: muy dudosoEnfermedad alto riesgo de recaída: ensayosResultados controvertidos: ensayosAbreviaturas: RC, remisión completa.bastante claro en las leucemias agudas, linfomasde alto grado y los mielomas. En otros tumoresno hematológicos como el de testículo, mama,ovario y microcítico de pulmón existe una relacióndosis-respuesta y varios estudios prospectivosdemuestran que dosis subóptimas generan resultadosinferiores, pero pocos estudios que examinendosis altas frente a dosis estándar han mostradouna diferencia significativa en los resultados, demodo que el empleo de la QAD está aquí muchomás debatido, puesto que la respuesta no implicacuración (27) . Por otro lado esta relación teórica entredosis y respuesta no es aplicable a los tumoresque no responden a las dosis habituales ni alas altas por ser poco quimiosensibles (carcinomano microcítico de pulmón, melanoma, carcinomarenal y la mayoría de tumores digestivos). En estoscasos los pacientes deben recibir las dosis estándarpero carecen de sentido mayores incrementos dedosis.En el análisis comparativo del impacto de diferentesdosificaciones en los programas de tratamientoquimioterápico, Hryniuk define el conceptode intensidad de dosis (ID) como lacantidad de fármaco administrada por unidad detiempo (mg/m 2 /semana) independientemente delesquema y/o vía de administración (28) . Intensidadrelativa de dosis es el cociente entre la cantidadde un fármaco administrado en una unidad detiempo y la cantidad arbitraria del fármaco en dosisestándar, o bien en el caso de regímenes combinados,se define como la fracción decimal de laproporción entre la intensidad de dosis media detodos los fármacos del régimen analizado comparadocon el régimen estándar (29) .4.6.2. Indicaciones de la QADEl uso de QAD ha demostrado ser una maniobraterapéutica eficaz para algunas neoplasias hematológicascomo la leucemia mieloblástica aguda(LMA) en primera remisión, la recaída en el linfomano Hodgkin (LNH) agresivo y el mieloma múltiple(MM). En cambio no ha sido concluyente paraningún estadio de tumores sólidos y no se ha establecidoen ellos como tratamiento estándar fueradel contexto de ensayos clínicos (27) . Si bien pacientesseleccionados de cáncer de mama metastásico
ONCOLOGÍA1181Tabla 4. Antineoplásicos empleados en quimioterapia a altas dosis (adaptado de Espinosa E et al.)AntineoplásicoDosis convencionales(mg/m 2 )*Dosis altas(mg/m 2 )*Toxicidad limitante(no hematológica)AlquilantesCiclofosfamidaIfosfamidaTiotepaCarmustinaBusulfánMelfalánMitoxantronaIdarrubicina600-1.0005.000-12.00015-602002-4 (mg/kg)10-4012-1636-405.000-7.0008.000-16.000700-1.200400-80016 (mg/kg)120-2006045TODOS: toxicidad segura hematológica,y toxicidades posibles neumonitis intersticial, fibrosispulmonar, fracaso renal, atrofiagonadal, convulsiones, o encefalopatía,teratogénesis, carcinogénesis.Náuseas/vómitos, SIADH,cistitis hemorrágica, cardiaca, neumonitis,Cistitis hemorrágica, SNC, renaly hepáticaMucositis, SNC y enfermedad venooclusiva hepática.Enfermedad venooclusivahepática, pulmonar, SNC, renaly cardiacaMucositis, anorexia, hepáticaGastrointestinalGastrointestinal, cardiaca.EsofagitisAntimetabolitosCitarabina 700-1.400 18.000-36.000 Gastrointestinal, neurológica, pulmonar,conjuntivitisAnálogosplatinoCarboplatino 300-500 800-1.600 Mucositis, diarrea, neurotoxicidad, hepatitisCisplatino 25-150 150-160 Renal, neurológicaOtrosEtopósidoPaclitaxel* Dosis totales.300-500175-2251200-3000 MucositisHipersensibilidad, mucositis, neuropatíapueden beneficiarse de la QAD, su aplicación en lapráctica asistencial aún está en fase investigacional. LaTabla 3 resume algunos de los tumores en que másse ha empleado.4.6.3. Antineoplásicos y esquemasquimioterápicos utilizados en QADLa selección de fármacos a utilizar en regímenesde intensificación se debe realizar en función de laefectividad del agente contra el tumor, la curva dosisrespuestapara dicho agente en modelos experimentalesy clínicos, la mielosupresión como principalforma de toxicidad dosis-limitante, la ausenciade toxicidad no hematológica que limite el incrementode dosis, la presencia de toxicidad no aditivacuando se utiliza en combinación y la ausencia deresistencia cruzada con otros agentes de la combinación.Los agentes utilizados con más frecuencia,sus dosis en QAD y sus principales toxicidades limitantesde la dosis (además de la hematológica) semuestran en la Tabla 4 (26) .Respecto a los esquemas quimioterápicos másutilizados en intensificación, en leucemias se usa clá-
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