14. Oncología - Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

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1190 FARMACIA HOSPITALARIAtamiento hormonal más importantes frente al cáncerde mama son las siguientes:– Bloqueo de la síntesis estrogénica de los ovarios enpacientes premenopáusicas:– Ooforectomía o castración quirúrgica (o radioterápica)– Castración química con análogos de la LHRH:De los 4 análogos comercializado en España solamentela goserelina tiene la aprobación paracáncer de mama. La LHRH es secretada en el hipotálamoy estimula la producción de LH en lahipófisis anterior. A su vez la LH estimula la producciónde estrógenos por los ovarios. La administracióncontinuada de análogos de la LHRHda lugar a un aumento transitorio de LH seguidode una disminución por refractariedad hipofisaria.Como consecuencia de este efecto de agotamientoparadójico de la respuesta hipofisaria, sebloquea la producción ovárica de estrógenos.– Bloqueo del efecto estrogénico por inhibición competitivafrente a los receptores hormonales celularestanto en mujeres pre como postmenopáusicas– Antiestrógenos: tamoxifeno, toremifeno.– Bloqueo de la síntesis estrogénica por inhibición del sistemaenzimático de síntesis de estradiol (aromatasa) apartir de andrógenos en los tejidos periféricos, en pacientespostmenopáusicas.– Inhibidores de la aromatasa: anastrozol, letrozol,exemestano.– Administración de progestágenos: megestrol, medroxiprogesterona.Presentan un mecanismo de acción múltiple. Por unaparte tras la unión con sus receptores celulares dan lugara una disminución los receptores estrogénicos. Por otra,disminuyen la producción hipofisaria de gonadotropinascon la consiguiente disminución de la producción deestrógenos a nivel de los ovarios.La hormonoterapia está indicada en:– El tratamiento de la enfermedad metastásica.– El tratamiento adyuvante tras el tratamiento quirúrgicoen estadios iniciales.– El tratamiento neoadyuvante previo al tratamientolocal.– Se está evaluando su papel preventivo en mujeres conalto riesgo de padecer un cáncer de mama.5.1.1. Tratamiento en la enfermedadavanzadaEl carcinoma de mama en fase metastásica esconsiderado una enfermedad incurable, siendo la supervivenciamedia desde la manifestación de las metástasisde aproximadamente 2-3 años, con un rangoque se extiende desde pacientes que viven pocos mesesa las que sobreviven muchos años. Dado el carácterpaliativo del tratamiento es importante seleccionar,entre las opciones disponibles, la que sea menos tóxicay afecte en menor medida a la calidad de vida de lapaciente. La hormonoterapia aventaja en este sentidoa la quimioterapia y será de elección en aquellos casosen los que los receptores de estrógenos y/o progesteronason positivos, en los que la probabilidad de respuestaessuperior al 50%, salvo que exista compromiso vital(afectación severa de órganos vitales, tumores muyagresivos de crecimiento rápido, etc.), o que por otrosmotivos se requiera una reducción rápida del crecimientotumoral, ya que la rapidez de acción es una característicafavorable de la quimioterapia frente a lahormonoterapia. Una vez establecida la indicación dehormonoterapia, las opciones se resumen en la Tabla11.El tamoxifeno constituye el tratamiento de elección.Está suficientemente testado en estudios que incluyenmiles de pacientes y su actividad global se sitúaen torno al 32% (rango 16%-52%). Es un fármacomuy bien tolerado. Los efectos adversos más frecuentesson los sofocos y otros síntomas menopáusicos.El tamoxifeno no es un antiestrógeno puro ya queaunque presenta este efecto sobre el tejido mamario, secomporta como un agonista parcial estrogénico sobreel tejido óseo y los lípidos séricos y el útero, lo quele confiere un efecto protector sobre la osteoporosis ylos eventos cardiovasculares pero también da lugar a unmayor riesgo de hiperplasia y cáncer de endometrio.En el contexto de la enfermedad metastásica estosefectos no son relevantes.El toremifeno es un análogo con menor actividadagonista. En los estudios comparativos ha mostradouna efectividad y toxicidad comparables a tamoxifeno(44) . Aunque se ha postulado una menor acción agonistasobre el endometrio, el beneficio clínico derivadono está firmemente establecido, debido a la limitadaexperiencia de uso en comparación con tamoxifeno.En mujeres premenopáusicas la castración quírúrgica(ooforectomía) o química con los análogos de
ONCOLOGÍA1191Tabla 11. Líneas de tratamiento con hormonoterapia en el cáncer de mamaPremenopáusicasPostmenopáusicasPrimera línea Antiestrógenos o castración AntiestrógenosSegunda línea Castración o antiestrógenos Inhibidores de la aromatasaTercera línea Progestágenos Progestágenosla LHRH constituye una alternativa con efectividadsemejante al tamoxifeno. Recientemente se ha comunicadoque la combinación de análogos de la LHRH ytamoxifeno mejoran los resultados en comparacióncon cualquiera de los 2 tratamientos administradosaisladamente (45) , pero estos resultados deben ser confirmadosantes de recomendar la utilización rutinaria deltratamiento combinado.Los inhibidores de la aromatasa están aprobadospara su utilización en pacientes postmenopáusicas.Los 3 agentes disponibles (anastrozol, letrozol y exemestano)se administran por vía oral en toma únicadiaria. Han desplazado a los progestágenos en la segundalínea de tratamiento por su mayor eficacia ymenor toxicidad (46) . Recientemente se han comparadofrente a tamoxifeno en primera línea con resultadosfavorables en cuanto a porcentaje de respuesta, tiempohasta la progresión y/o efectos secundarios, aunquehasta el momento no se han objetivado diferencias enla supervivencia, en parte por el diseño cruzado demuchos estudios (47-50) . Es previsible que en un futuropróximo constituyan una alternativa al tamoxifeno enel tratamiento de primera línea, aunque su coste es incomparablementealto. Los progestágenos han quedadorelegados a la tercera línea de tratamiento.5.1.2. Tratamiento adyuvantey neoadyuvanteEn 1998, el Early Breast Cancer Trialists Grouppublicó los resultados de un metaanálisis en el que seanalizan 55 ensayos que incluyen 33.000 pacientes (51) ,cuyas conclusiones reflejan el estado actual del tratamientoadyuvante y se pueden resumir en las siguientes:– El tamoxifeno es el tratamiento adyuvante individualmás eficaz en mujeres con receptores hormonalespositivos. La pauta recomendada es de 20 mgdiarios durante 5 años.– La reducción anual del riesgo de recurrencia es del50% y la reducción anual del riesgo relativo de mortalidades del 28%. Estas cifras son independientes delestado ganglionar y la edad.– La adición de quimioterapia al tamoxifeno reduce elriesgo de recaída y muerte, siendo el efecto aditivotanto mayor cuanto menor es la edad de la paciente.– El tamoxifeno reduce el riesgo de aparición de uncáncer de mama contralateral (riesgo relativo 0,5) yaumenta el riesgo de desarrollar un cáncer de endometrio(riesgo relativo 2,58), por lo que se aconseja vigilanciaginecológica, o al menos una rápida actuaciónante cualquier síntoma relacionado.En las mujeres premenopáusicas es posible aplicarla ooforectomía con una finalidad adyuvante.En la actualidad se está investigando el papel delos inhibidores de la aromatasa en la adyuvancia. Los resultadosdel ensayo ATAC, recientemente comunicados(52) , y que incluyen más de 9000 mujeres, en el que seha comparado tamoxifeno frente a anastrozol o unacombinación de ambos, han mostrado una disminucióndel número de eventos (muerte, recurrencia, cáncercontralateral) a favor de anastrozol frente a tamoxifenoo la combinación de ambos agentes. Antes de queestos resultados se trasladen a la clínica debe ser confirmadosen estudios posteriores.El papel de la hormonoterapia neoadyuvante administradaantes del tratamiento local es limitado debidoa la característica lentitud de la respuesta, peropuede tener un papel en pacientes seleccionadas, especialmentecuanto no es aconsejable un tratamientocon quimioterapia.5.1.3. PrevenciónSe han identificado una serie de factores de riesgopara el desarrollo de un cáncer de mama, tales
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