14. Oncología - Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

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1212 FARMACIA HOSPITALARIATabla 23. Potencia relativa de los principales opioidesMedicamentoPotencia relativaMorfina oral 1Metadona 5-10 (1)Buprenorfina sublingual 60Codeína 1/12Dihidrocodeína 1/9Meperidina 1/8Morfina subcutánea 2Morfina intravenosa 3Tramadol oral 1/6Tramadol parenteral 1/5(1) Gran variabilidad interindividual.– La utilización de un número elevado de dosis derescate en 24 horas (más de 3) indica la necesidadde reevaluar la dosis pautada.– En pacientes con dolor incidental (p. ej. relacionadocon la movilización), la dosis de rescate se administrapreviamente.– Se deben prevenir y tratar precozmente los efectossecundarios más frecuentes de los opiodes pautandolaxantes y/o antieméticos.– Al iniciar un tratamiento, se empezará con el escalón1 ó 2 para dolores leves o moderados y con el escalón3 para dolores severos.– Para iniciar un tratamiento o para titular dosis sepreferirá el uso de formas de liberación rápida. Unavez establecida la dosis de 24 horas se puede administraresa misma dosis en formas de liberaciónsostenida. En pacientes con dolor severo, mal controladocon técnicas habituales, puede titularse rápidamentela dosis con bombas PCA de administraciónsubcutánea.7.1.3. Manejo de opiodes7.1.3.1. Morfina oralLa morfina es el fármaco tipo del 3 er escalón y seconsidera de elección en este tipo de dolor. La vía deadministración idónea es la vía oral.Recomendaciones para la iniciación del tratamiento:– Si previamente el paciente no recibía tratamientoopioide, se comienza con 5 mg cada 4 horas (30mg/día). Se programan dosis de rescate de 5 mg y serevisará cada 2-3 días.– Si el paciente ha seguido la estrategia del 1 er y 2º escalón(a las dosis máximas recomendadas) se empezarácon 10 mg cada 4 horas (60 mg/día), o bien,30 mg cada 12 horas con una forma de liberaciónsostenida y dosis de rescate de 10 mg. Cuando seha conseguido un control aceptable del dolor con lautilización de la pauta fija y las dosis de rescate, se calculala nueva dosis sumando las dosis de rescate utilizadasen 24 horas a la dosis diaria total.– Una vez ajustada la dosis diaria se puede sustituirpor la forma de liberación sostenida manteniendo lamisma dosis total de morfina en 24 horas.– En algunos casos las fórmulas de liberación sostenidano cubren las 12 horas previstas y puede sernecesario administrarlas cada 8 horas.– La necesidad de más de tres dosis de rescate al díaobliga a aumentar las dosis entre 33-50%. El aumentosucesivo de dosis nos tiene que hacer pensarque el dolor no es sensible a mórficos o precisamás medicación coadyuvante.Cuando se inicia un tratamiento con morfina en unpaciente que está tomando otro opioide mayor, se de-
ONCOLOGÍA1213be calcular la dosis equivalente de morfina en 24 horas(Tabla 23 ).Los efectos secundarios de la morfina son conocidos,predecibles y controlables y, tratándolos, raravez impiden su utilización . En general, se suele desarrollartolerancia a ellos, excepto al estreñimiento.Este es el efecto adverso más frecuente. Se recomiendala utilización profiláctica de laxantes de tipo osmótico(lactulosa, lactitol) y/o irritantes (senósidos).Las náuseas y vómitos se presentan en dos de cadatres pacientes. El tratamiento, si se sospecha un origencentral, se hará con haloperidol (2-5 mg nocturnos),clorpromazina 25-100 mg/8 h o tietilperazina 6 mg/12 h. Si se sospecha gastroparesia se utilizará metoclopramidao domperidona a dosis de 10-20 mg cada4 horas. La sedación suele ser también frecuente alprincipio, desapareciendo normalmente al cabo de 3-5 días. Se suprimirán otros fármacos que potencieneste efecto sedante ( p. ej.: benzodiazepinas, etc...).Otros efectos que suelen presentarse con menos frecuenciason: sequedad de boca, sudoración que cedecon la administración de corticoides (dexametasona 2-4 mg/día), prurito debido a la liberación de histaminaprovocada por la morfina que se controla bien conantihistamínicos (hidroxicina 25 mg/noche) y mioclonías(clonazepam 0,5/12 h ó 1 mg/noche).La depresión respiratoria no constituye un problemaen el paciente oncológico ya que es antagonizadapor el propio dolor que constituye el mejor antídoto.Únicamente en el caso de pacientes coninsuficiencia respiratoria será necesario ser más prudentessobre todo con las dosis iniciales. La adiccióno dependencia psíquica no se produce en este tipo depacientes. Varios estudios de gran amplitud han demostradoque los pacientes que reciben opioides parael dolor por cáncer no llegan a ser psicológicamentedependientes. La dependencia física sólo seproduce cuando la administración de opioides se reducebruscamente, cuando se administra un antagonistao cuando el dolor remite como consecuencia deotros tratamientos. En este caso se debe reducir ladosis escalonadamente, de un 15-20% al día, aunque1/3 es la dosis suficiente para que no se produzca unsíndrome de abstinencia. La tolerancia al efecto analgésicode la morfina no reviste relevancia clínica,siendo más importante cuando se administra vía parenteralque vía oral. La tolerancia cruzada entre los diferentesopioides no es completa y se pueden sustituirentre ellos si el ritmo de desarrollo de tolerancia esun problema o si el paciente experimenta efectos secundariosque limitan la dosis. Sin embargo, para lospacientes con cáncer, la necesidad de un incrementode dosis normalmente viene determinado por la progresióno agravamiento de la enfermedad. En casode desarrollarse, lo que hay que hacer simplementees aumentar la dosis (la morfina no tiene techo terapéutico)hasta conseguir una analgesia satisfactoria.7.1.3.2. Vías alternativasAunque se han publicado algunos estudios y evidenciaspuntuales que apoyan el uso de vías alternativas,no invasivas, a la vía oral ( sublingual, vaginal, inhalatoria,etc...), su utilización se desaconseja hastaque no se realicen estudios propiamente diseñados(158) . En España no disponemos de ningún preparadode morfina comercializado para utilizar por víarectal. Se ha evaluado la administración de comprimidosde liberación retardada por vía rectal con resultadoscontradictorios (159,160) .La vía subcutánea se considera de elección cuandoes necesaria la administración parenteral. La relaciónde potencia entre la morfina oral y subcutánea en la administracióncrónica es de 2:1, por lo que la dosis oraldebe reducirse al 50%. La administración se realizaen forma de bolos cada 4 horas o en perfusión continua,técnica que permite obtener niveles más establesde analgesia. Para aquellos pacientes en los que se requiereuna titulación rápida de la dosis es especialmenteútil la perfusión con bombas que permitan laadministración de dosis adicionales a demanda delpropio paciente. La lista de fármacos que se utilizan eneste tipo de pacientes susceptibles de utilizarse porvía subcutánea es muy variada, lo que amplía la relaciónde síntomas que se pueden controlar bien por esta vía(Tabla 24) (161) (162) (163) .La vía intravenosa tiene unas indicaciones limitadas(pacientes que reciben sueroterapia por otras razones,edemas generalizados, urgencias dolorosas,etc.). La vía intramuscular no se considera indicadaen ningún caso. La vía espinal (epidural e intratecal) estálimitada al ámbito de las Unidades del Dolor.7.1.3.3. Fentanilo transdérmicoLa comercialización del fentanilo transdérmico haaportado una vía no invasiva alternativa a la morfinaoral. En España disponemos de tres presentacionesque liberan respectivamente 25, 50 y 100 mcg de
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