14. Oncología - Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

ONCOLOGÍA1199de 40 mcg/kg, mientras que en EE.UU. la dosisaprobada es de 10 mcg/kg. Los estudios comparativosrealizados han mostrado una equivalencia entreambas dosis (91,92) . Un enfoque razonable a la hora deelegir la dosis del antagonista 5-HT3 puede ser ajustarlaal potencial emetógeno de la quimioterapia y alos factores de riesgo presentes en cada paciente.La dosis óptima del corticoide no está bien establecida.Los 2 estudios que se han realizado paraevaluar la dosis óptima arrojan resultados contradictorios.(94,95) . La mayoría de los autores recomiendanadministrar el equivalente a 20 mg de dexametasona,aunque es posible que dosis menorestambién sean efectivas.Para la profilaxis de la quimioterapia poco emetógena(nivel 2 de Hesketh), se recomienda la utilizaciónde un corticoide o un antidopaminérgico. Laquimioterapia muy poco emetógena (nivel 1 deHesketh) no requiere profilaxis.Profilaxis de la emesis tardíaLos resultados obtenidos frente a la fase tardíason sensiblemente peores que los de la fase aguda.Diversos estudios han mostrado el escaso valor delos 5-HT 3 en el control de la fase tardía de la quimioterapiaaltamente emetógena (96-98) . La fisiopatologíade la emesis tardía difiere de la de la fase agudaen que no está mediada por una liberación deserotonina por parte de las células enterocromafinesde la mucosa digestiva. Este hecho explica la relativaineficacia de los 5-HT 3 en esta fase. En la actualidadse admite que la respuesta obtenida durantela fase aguda tiene un importante valor predictivosobre la respuesta en la fase tardía. Aunque la mayoríade los estudios que ponen de manifiesto estehecho se han realizado con cis-platino, también estápresente con quimioterapia moderadamenteemetógena (99).En 1989, Kris (100) demostró que la asociación dedexametasona y metoclopramida ofrecía mejoresresultados frente a la emesis tardía que la dexametasonasóla o el placebo tras la administración decisplatino. Durante los últimos años, esta asociaciónse ha considerado el tratamiento de elecciónconsiderando su relativa eficacia, seguridad y bajocoste. Estudios recientes bien diseñados confirmanesta recomendación aunque los resultados cuandose sustituye la metoclopramida por una antagonista5-HT 3 son semejantes. Ambas pautas puedendiferir en su coste y en los efectos secundarios.Se han depositado grandes esperanzas en unanueva familia de fármacos , los antagonistas de losreceptores I de neurocinina, que cuando se añadena la combinación del antagonista 5-HT 3 y el corticoidedan lugar a una mejora sustancial de la emesistardía (101-104) .La incidencia de naúseas y vómitos tardíos inducidospor quimioterapia moderadamente emetógenaes sensiblemente menor que la que se asociaa la quimioterapia altamente emetógena, cuya fisiopatologíase ajusta a un modelo bifásico. Por elcontrario, la fisiopatología del vómito frente a quimioterapiamoderadamente emetógena se ajusta aun modelo monofásico, aunque los primeros síntomasaparecen más tardiamente, especialmente enel caso de la ciclofosfamida y carboplatino (6-24horas).El efecto de los corticoides frente a los efectostardíos de la quimioterapia moderadamente emetógenaha sido menos estudiado. Koo y Ang (105)comprobaron el efecto beneficioso de la dexametasonaen la prevención de los efectos tardíos de laciclofosfamida. Al igual que frente a la quimioterapiaaltamente emetógena, el valor de los antagonistas5-HT 3 en la fase tardía de las náuseas y vómitosinducidos por quimioterapia moderadamente emetógenano está bien establecido. Kaizer y col (106) encontraronque la administración de ondansetron enla fase tardía mejoraba los resultados si se comparabacon el grupo placebo. Sin embargo, otros estudiosmuestran una ventaja de los corticoidesfrente a los 5-HT 3(107), o bien que el beneficio deañadir un 5-HT 3 a los corticoides es marginal y nojustificable desde una perspectiva clínica y muchomenos económica (108) . Recientemente se ha postuladoque probablemente no es necesario aplicarningún tratamiento preventivo en la fase tardía paraaquellos pacientes que han obtenido una respuestacompleta en la fase aguda, ya que la probabilidadde mantener la respuesta en la fase tardía sesitúa en torno al 90% (108) .Tratamiento de rescate cuando falla la profilaxisEsta situación constituye un auténtico problemaya que no se ha realizado ningún ensayo clínico dirigidoa aclarar cual es la mejor estrategia. En lapráctica clínica se utilizan todos los antieméticosdisponibles.