14. Oncología - Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

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1194 FARMACIA HOSPITALARIA6.2. Toxicidad hematológicaLa toxicidad en la médula ósea es el efecto secundariomás importante que producen los antineoplásicos,siendo el factor limitante de dosis para lamayoría de ellos, si bien existen algunas excepciones(estreptozotocina y bleomicina). El momento en quese manifiesta en relación a la administración, su gravedady duración dependen tanto del citostático comode la dosis empleada.Esta toxicidad afecta mucho más frecuentementea leucocitos y plaquetas que a eritrocitos. Por estarazón, las consecuencias inmediatas son la susceptibilidada las infecciones y a las hemorragias, así comola aparición de anemia. Las dos primeras constituyen,especialmente la primera, la principal causa demortalidad de estos pacientes.La aparición en estos últimos años de los factoresde crecimiento hemopoyético (G-CSF y GM-CSF)ha contribuido considerablemente a la prevención ytratamiento de la leucopenia, ya que aceleran la recuperaciónde los neutrófilos y/o macrófagos, disminuyendoel riesgo de infección, acortando la duraciónde la aplasia medular y la hospitalización, ypermiten aumentar la intensidad de dosis de la quimioterapia(58) .Actualmente, estos factores están indicados enOncología en la reducción de la duración de la neutropeniay de la incidencia de la neutropenia febril enpacientes con enfermedades malignas tratados conquimioterapia citotóxica convencional y en la reducciónde la duración de la neutropenia en los pacientessometidos a tratamiento mieloablativo seguido detrasplante de médula ósea o de sus precursores y quese considere presenten un mayor riesgo de experimentarneutropenia grave prolongada. También estáindicado en la movilización de células progenitorasde sangre periférica autóloga, utilizado sólo o despuésde la quimioterapia mielosupresora, para acelerarla recuperación hematopoyética mediante la infusiónde dichas células, tras el tratamiento desupresión o ablación de la médula ósea.En la cuarta edición de las recomendaciones de laAmerican Society of Clinical Oncology para la utilizaciónde factores estimulantes, recomienda su uso enprofilaxis primaria cuando el riesgo de neutropenia febriles superior al 40%, pero respecto a la profilaxis secundariaestablece que la reducción de dosis es la opcióninicial en pacientes con neutropenia febrilexcepto en pacientes con tumores quimiocurables.En el caso de la trombocitopenia, las transfusionesde plaquetas pueden provocar reaccionesalérgicas o una aloinmunización, lo que limita su eficacia.La trombopoyetina (MGDF) ha demostradoser un estimulador potente de la producción plaquetarfrente a la asociación paclitaxel-carboplatino(59,60) ; pero su uso, así como el de otras citoquinas,no ha alcanzado todavía la práctica clínica rutinaria.La aparición de anemia postquimioterapia ha sidosignificativamente retrasada por la utilización dela eritropoyetina, especialmente en pacientes tratadoscon cisplatino (61,62) con dosis preventivas de 100-200 U/kg tres días por semana por vía subcutánea.Su elevado coste debe ser valorado teniendo encuenta el coste de almacenamiento de la sangre ysus derivados, la reducción del riesgo de infeccionesrelacionadas con las transfusiones y por la mejorade la calidad de vida de los pacientes.6.3 Toxicidad gastrointestinalLa toxicidad gastrointestinal es, junto con la hematológica,la más común y puede manifestarse devarias formas. La emesis es un efecto de aparicicióninmediata y es tratada en el siguiente apartado. Lamucosa del tracto gastrointestinal, por tratarse de untejido en continua proliferación, es muy sensible a laacción de la quimioterapia. La toxicidad resultante sedenomina mucositis o estomatitis. Se manifiesta deforma más retardada y suele afectar con mayor incidenciaa la mucosa oral, aunque puede extenderse aotras áreas del tubo digestivo. Se presenta con másfrecuencia en aquellos pacientes sometidos a dosiselevadas de quimioterapia o a ciclos de tratamientoprolongados. Se manifiesta con una sensación dequemazón inicial, que puede evolucionar a úlcerasen 2-3 días. Además, en los pacientes con cáncer decabeza y cuello, la radioterapia puede dañar irreversiblementelas glándulas salivares, la mucosa oral,músculos y huesos ocasionando xerostomía, enfermedadesdentales y osteoradionecrosis.Casi todas las familias de citostáticos puedenproducir mucositis. A nivel individual hay que destacarespecialmente doxorrubicina, etopósido, 5-fluorouracilo (sobre todo cuando se administra eninfusión continua), metotrexato y vinblastina.Las consideraciones del cuidado de la boca sonde importancia vital en la prevención de la mucositis.Si, a pesar de ello, se instaura la mucositis, lasmedidas a seguir son:
ONCOLOGÍA1195Tabla 13. Terapias para la prevención y tratamiento de la mucositis.*LidocaínaClorhexidinaBencidaminaNistatinaEspecies vegetales(cocimiento de llantén, manzanilla)CrioterapiaSucralfatoAlopurinolAntibióticos no absorbibles(tobramicina, anfotericina B, polimixina E)CapsaicinaCorticosteroidesFactores de crecimientoGlutaminaInmunoglobulinasLáserMesalazinaPentoxifilinaPropantelinaProstaglandina E 2Vitamina EFórmulas magistrales:– Lidocaína viscosa– Cocimiento de llantén– Saliva artificial– Asociar principios activos* adaptado de Alonso P et al.– Enjuagues con suero fisiológico, bicarbonato sódicoo ambos. Higiene de la boca antes y después delas comidas.– Evitar el agua oxigenada, ya que impide la granulacióndel tejido y su curación.– Evitar alcohol, glicerina, limón y dentríficos abrasivos.– Evitar alimentos secos, pegajosos, ácidos, picantes ycomidas calientes.– Ingerir una dieta blanda e incrementar el aporte delíquidos.– Evitar el alcohol y el tabaco.Si la mucositis oral se asocia con una candidiasis orofaríngealas consideraciones a tener en cuenta son:– Higiene de la cavidad oral antes de ingerir el antifúngico.Evitar que bicarbonato o clorhexidina coincidancon los antimicóticos (riesgo de interacciones).– Quitar las prótesis dentales antes de aplicar la medicacióntópica.– Desinfectar tanto la dentadura como la cavidad bucal.En algunos pacientes se observa la denominadamucositis intestinal. Tal es el caso de 5-fluorouraciloadministrado en perfusión continua (sus derivadosorales tienen menor incidencia de este efecto adverso)y la quimioterapia a dosis altas en el tratamiento de tumoressólidos. El 5-fluorouracilo presenta todo tipode toxicidades a nivel gastrointestinal, tales como estomatitis,úlceras, esofagitis y diarrea, siendo todas ellasfrecuentes, llegando a ser la toxicidad limitante de ladosis.Aunque se han empleado numerosos fármacostanto en la profilaxis como en el tratamiento de la mucositis(Tabla 13), no existen resultados concluyentessobre la efectividad de los mismos. Las disolucionesque contienen un anestésico local como la lidocaína al1-2% suelen proporcionar buenos resultados, siempreque se tenga la precaución de no efectuar gargarismos,ya que pueden producir problemas de deglución (63) .Elsucralfato se muestra más eficaz en la prevención de lamucositis que en el tratamiento una vez instaurada (64-66). La crioterapia también es útil en la profilaxis de lamucositis inducida por 5-fluorouracilo (67-69) y melfalán(70) , y, además, es una técnica sencilla, económica ybien tolerada (71) .Ensayos clínicos aleatorizados han demostradoque la propantelina es un buen protector de la cavidadoral frente a las dosis elevadas de etopósido, pero, encambio, puede aumentar el riesgo de aparición de cistitishemorrágica (72,73) .Una vez instaurada la mucositis la efectividad delos tratamientos es muy inferior a la profilaxis. Se hanobtenido resultados satisfactorios en el empleo de rayosláser en pacientes sometidos a dosis altas de quimioterapiaseguidas de trasplante de médula ósea (74,75) , nistatinaen la candidiasis (76,77) y bencidamina para aliviar el dolor(78) . Los resultados poco satisfactorios obtenidos conalopurinol y vitamina E pueden estar relacionados conel diseño inadecuado de los estudios y el reducido númerode pacientes incluidos.
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