14. Oncología - Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

1204 FARMACIA HOSPITALARIAtúa en torno al 3%, y se manifiesta en forma de isquemiamiocárdica, arritmia ventricular e insuficienciaventricular izquierda. No depende de la dosisacumulada ni de la forma de administración (125) .Suprevención consiste en su detección precoz con laecografía cardiaca y tener en cuenta las enfermedadescoronarias previas.La toxicidad cardiaca de la ciclofosfamida es dosisdependiente(>1 g/m 2 en una dosis) y aparece en un2% de los pacientes. Su prevención consiste en conocerlos factores de riesgo: edad, cardiotoxicidad o insuficienciacardiaca previas y creatinina elevada. La ifosfamidaa dosis altas también puede producir una insuficienciacardiaca reversible (126) .El metotrexato también se ha asociado a insuficienciacardiaca a dosis > 160 mg/m 2 , o cuando es administradoconjuntamente con antraciclinas.6.7. Nefrotoxicidad y urotoxicidadLos principales fármacos implicados son cisplatinoy metotrexato, a nivel del túbulo renal, y ciclofosfamidae ifosfamida, a nivel de la vejiga urinaria.La nefrotoxicidad del cisplatino, al igual que la deotros metales pesados, se manifiesta por necrosis tubularaguda y se detecta clínicamente por uremia, disminucióndel aclaramiento de creatinina y ocasionalmentehiperuricemia. La insuficiencia renal puedeevolucionar en 2 a 6 semanas tras su administración.Los factores de riesgo son: insuficiencia renal previa,hipovolemia (insuficiencia cardiaca, síndrome nefróticoy carcinosis peritoneal), deshidratación, asociación aotros fármacos nefrotóxicos (AINE, ifosfamida, ciclosporina,IL-6), dosis únicas elevadas, aclaramientode creatinina previo < 75 ml/min, pico sérico > 6 mg/ly administración en un solo día (en comparación con5 días).La prevención se basa en hidratar correctamente alpaciente y establecer una diuresis forzada con manitol.El fármaco debe ser administrado con sueros que contenganconcentraciones de NaCl del 0,33% al 3%. Ellose debe a que la estabilidad del cisplatino parece estarrelacionada con la concentración de iones cloruro. Éstos,a bajas concentraciones (< 0,33%), favorecen laformación de especies “acuo” del cisplatino, responsablesde sus efectos nefrotóxicos. Otras alternativas paraprevenir esta toxicidad consisten en emplear análogosmenos nefrotóxicos, como el carboplatino, ya que puededosificarse en función de su aclaramiento de creatininaempleando la fórmula de Calvert, o bien otros derivadosde platino, el cisplatino encapsulado en liposomas(L-NDDP) (127) o el empleo de quimioprotectorestales como tiosulfato sódico, amifostina o glutation (128)(ver más adelante). Todas estas alternativas, a excepciónde la amifostina, son mayoritariamente experimentalesy, su mayoría, objeto de ensayos clínicos.El metotrexato a dosis altas y/o en pacientes conenfermedad renal preexistente puede producir diferentesgrados de necrosis tubular aguda. La nefrotoxicidadse produce por cristalización del fármaco en el túbulo renal.Para prevenir este efecto es importante manteneruna hidratación correcta y administrar bicarbonato sódicocon el fin de mantener el pH de la orina por encimade 7. Esta alcalinización puede hacerse con bicarbonatosódico vía oral 3 g/3 h, empezando 12 h antes yhasta 48 h después, o bien por vía intravenosa. Esta yotras toxicidades también se previenen iniciando la administraciónde ácido folínico, dosis altas, según el protocolocorrespondiente, en las primeras 24-48 h del comienzode la perfusión del metotrexate. Otraalternativa experimental es la administración de carboxipeptidada-G2,que hidroliza rápidamente el metotrexatea metabolitos no tóxicos y disminuye la nefrotoxicidadinducida por las dosis altas de metotrexate (129) .En general, la mejor forma de prevenir la nefrotoxicidadpor citostáticos es ajustar correctamente las dosis(Tabla 16).La ciclofosfamida e ifosfamida pueden producircistitis hemorrágica, que puede manifestarse desde hematuriamicroscópica hasta una hemorragia franca. Esbacteriológicamente estéril, y se debe a una acción tóxicadirecta de los metabolitos activos del fármaco, especialmentede la acroleína (metabolito tóxico de las oxazofosforinas),sobre la mucosa de la vejiga. Es más frecuentecon la ifosfamida; pero también se presenta conla ciclofosfamida a dosis muy altas (trasplante de precursoreshemopoyéticos) o en dosis bajas durante la administracióndiaria de forma crónica. Se puede evitar ominimizar con una hiperhidratación (mínimo 2 litros/día)o con la ayuda de un quimioprotector, el mesna(ver más adelante el apartado de quimioprotectores),con el objeto de disminuir la concentración en orina delos metabolitos tóxicos, o el tiempo de exposición a losmismos.6.8. HepatotoxicidadEn el hígado tiene lugar el metabolismo de lamayoría de fármacos antineoplásicos. Muchos deellos son hepatotóxicos (p. e.: asparaginasa, carbo-