1192 FARMACIA HOSPITALARIAcomo la menarquia precoz, tener 2 familiares <strong>de</strong> primergrado con diagnóstico <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> mama, historia<strong>de</strong> hiperplasia atípica o carcinoma lobulillar insitu, edad avanzada, etc.Se han realizado 3 ensayos clínicos controladospara evaluar el papel preventivo <strong>de</strong> la administración<strong>de</strong> tamoxifeno durante 5 años (53-55) . En uno <strong>de</strong>ellos el tamoxifeno redujo la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> tumores<strong>de</strong> mama en un 50%, mientras que en los otros 2no se encontraron diferencias. Esta discrepanciapue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse, al menos en parte, a los diferentes criteriosaplicados en la selección <strong>de</strong> pacientes. En elensayo con resultados positivos las pacientes teníanun riesgo proyectado a 5 años <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar uncáncer <strong>de</strong> mama superior a 1,66% según el mo<strong>de</strong>lo<strong>de</strong>sarrollado por Gail (56) . Dado que el tamoxifenopue<strong>de</strong> asociarse con un mayor riesgo <strong>de</strong> aparición <strong>de</strong>cáncer <strong>de</strong> endometrio y complicaciones tromboembólicas,la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> administrar tamoxifenopreventivo <strong>de</strong>be basarse en un estudio individual <strong>de</strong>cada caso, y en la opinión <strong>de</strong> la paciente.5.2. Hormonoterapia <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> próstataEn la próstata las hormonas estimuladoras <strong>de</strong>lcrecimiento son los andrógenos, que son sintetizadosmayormente en los testículos como respuestaa la acción <strong>de</strong> la LH hipofisaria.La hormonoterapia está indicada en el cáncer<strong>de</strong> próstata avanzado con fines paliativos. El objetivoes bloquear la síntesis <strong>de</strong> andrógenos a nivel testicularmediante la castración quirúrgica (orquiectomía) ofarmacológica con análogos <strong>de</strong> la LHRH. No existendiferencias en la efectividad <strong>de</strong> ambos métodos,ni entre los 4 análogos <strong>de</strong> la LHRH comercializadosen España (goserelina, triptorelina, buserelina yleuprorelina). La elección <strong>de</strong>be basarse en el coste(que favorece a la orquiectomía) y en la opinión <strong>de</strong>lpaciente.El inicio <strong>de</strong>l tratamiento con análogos <strong>de</strong> laLHRH se acompaña <strong>de</strong> una fase <strong>de</strong> hipersecreción<strong>de</strong> andrógenos que pue<strong>de</strong> dar lugar a un empeoramientotemporal <strong>de</strong> los síntomas. Por este motivo,hasta que se estabiliza el efecto es necesario asociarun antiandrógeno (ciproterona, flutamida o bicalutamida),ya que estos compiten con los andrógenosa nivel <strong>de</strong> los receptores celulares prostáticos.Teniendo en cuenta que una parte <strong>de</strong> los andrógenoscirculantes no son <strong>de</strong> origen testicular sinoque se sintetizan en los tejidos periféricos a partir<strong>de</strong> precursores, se ha postulado que la utilizaciónsimultánea <strong>de</strong> la castración y los antiandrógenos,que da lugar al llamado “bloqueo androgénicocompleto” pue<strong>de</strong>n mejorar los resultados, y constituyeuna práctica habitual en nuestro país. Sin embargo,esta actitud es cuestionable. En una revisiónsistemática <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la Colaboración Cochrane (57) seconcluye que la adición <strong>de</strong> antiandrógenos a la orquiectomíao análogos <strong>de</strong> la LHRH, produce unmo<strong>de</strong>sto incremento en la supervivencia a los 5años (diferencia <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> 0,048) pero se asociacon un aumento <strong>de</strong> los efectos adversos y una disminución<strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> vida.5.3 Hormonoterapia <strong>de</strong>l cáncer<strong>de</strong> endometrioEl interés <strong>de</strong> la hormonoterapia en los tumoresendometriales es menor que en los <strong>de</strong> mama ypróstata. Los progestágenos (megestrol y medroxiprogesterona)están indicados en el tratamiento <strong>de</strong>la enfermedad metastásica (estadio IV) en el que sealcanza un índice <strong>de</strong> respuestas entre el 15 y el 30%.Estas respuestas se asocian con un aumento <strong>de</strong> lasupervivencia. También pue<strong>de</strong>n utilizarse en pacientescon enfermedad localmente avanzada (estadioIII), cuando no es posible el tratamiento quirúrgiconi radioterápico.6PREVENCIÓN Y TRATAMIENTODE LOS EFECTOS SECUNDARIOSDE LA QUIMIOTERAPIACuando se realiza un tratamiento <strong>de</strong> quimioterapiaantineoplásica el objetivo i<strong>de</strong>al es disponer <strong>de</strong>una acción selectiva y tóxica sobre las células tumoralesy, <strong>de</strong> este modo, alcanzar una remisióncompleta. Desgraciadamente siempre se obtiene<strong>de</strong>terminado grado <strong>de</strong> toxicidad, especialmente sobreaquellos tejidos sanos cuyas células tienen unamultiplicación rápida como es el caso <strong>de</strong> la médulaósea, epitelio <strong>de</strong>l tracto gastrointestinal, folículospilosos y órganos linfoi<strong>de</strong>s. Por esta razón, esta toxicidadse convierte en uno <strong>de</strong> los factores limitantes<strong>de</strong> la utilización <strong>de</strong> esta terapéutica antineoplásica.6.1. Monitorización <strong>de</strong> la toxicidadLa evaluación y seguimiento <strong>de</strong> la toxicidadse <strong>de</strong>be realizar prospectivamente <strong>de</strong> acuerdo a
ONCOLOGÍA1193Tabla 12. Ejemplos habituales <strong>de</strong> toxicidad <strong>de</strong> acuerdo a la escala <strong>de</strong> criterios comunes<strong>de</strong> toxicidad <strong>de</strong>l National Cancer Institut americano(N = valor normal o basal, NP = nutrición parenteral).Toxicidad Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4Leucocitos(x10 3 /ml)Plaquetas(x10 3 /ml) 4,0 3,0-3,9 2,0-2,9 1,0-1,9 < 1,0rango normal 75,0-normal 50,0-74,9 25,0-49,9 < 25,0Náuseas ninguna capaz <strong>de</strong> ingerir losuficientepue<strong>de</strong> comer,pero pocoingesta casi nulano ingestaVómitos ninguno 1 episodioen 24 h2-5 episodiosen 24 h6-10 episodiosen 24 h> 10 episodiosen 24 ho requiere NPDiarrea ninguna 2-3 <strong>de</strong>posicionesadicionales/día4-6 <strong>de</strong>posicionesadicionales/día, onocturnaso retortijonesmo<strong>de</strong>radosEstomatitis ninguna úlceras condolor, eritema,o dolor garganta ligeroeritema doloroso,e<strong>de</strong>ma o úlceras,pero pue<strong>de</strong>comer sólidos7-9 <strong>de</strong>posicionesadicionales/día, oincontinenciao retortijonesseveroseritema doloroso,e<strong>de</strong>ma o úlceras,pero no pue<strong>de</strong>comer sólidos3,0 x NCreatininarango normal< 1,5 x N1,5-3,0 x N 3,1-6,0 x N > 6,0 x NFuncióncardiacasin cambiosasintomático,fracción <strong>de</strong>eyección Ø 20%<strong>de</strong>l valor basalinsuficienciacardiaca ligera,respon<strong>de</strong>al tratamientoinsuficienciacardiaca severao refractariaExtravasación ningunadolor dolore hinchazóncon inflamación oflebitisulceración requiere cirugíaplásticala escala <strong>de</strong> la Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud(OMS) o los criterios comunes <strong>de</strong> toxicidad(CTC) <strong>de</strong>l National Cancer Institut (NCI) americano,clasificados ambos en función <strong>de</strong> los órganosy sistemas afectados. En estas escalas seutiliza una numeración <strong>de</strong> 0 a 4 para indicar elgrado <strong>de</strong> afectación. Un grado 5 correspon<strong>de</strong>ría lamuerte relacionada con la reacción adversa (Tabla12):0 = normal, sin efectos secundarios;1 = efecto adverso ligero;2 = efecto adverso mo<strong>de</strong>rado;3 = efecto adverso grave y no <strong>de</strong>seado;4 = efecto adverso muy grave o incapacitante.
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