14. Oncología - Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

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1208 FARMACIA HOSPITALARIAciente para justificar su utilización en pacientes confactores de riesgo cardiacos o enfermedad cardiacasubyacente. Los pacientes que reciben dexrazoxanodeben seguir siendo monitorizados para prevenir la toxicidadcardiaca.La amifostina es un profármaco que forma complejoscon los derivados reactivos de cisplatino y deagentes alquilantes. Las fosfatasas alcalinas de la membranacitoplásmica facilitan su conversión a la formaactiva (143) . Según los ensayos de fase I su dosis óptima sesitúa entre 740 y 910 mg/m 2 , pero esta última producehipotensión y vómitos, por lo que se requiere un adecuadahidratación y el uso de antieméticos (144,145) .Suefecto hipotensor puede ser combatido por la adiciónde efedrina (146) o suspendiendo los fármacos hipotensores24 h antes de su administración. La amifostinaestá indicada para la reducción de la nefrotoxicidad enpacientes que reciben quimioterapia basada en el cisplatino.A pesar de su indicación en la reducción de laneutropenia en pacientes tratados con agentes alquilantes,debe seguir considerándose la reducción de dosiso el empleo de factores de crecimiento hemopoyéticocomo tratamientos alternativos a la amifostina. Lainformación actual es insuficiente para recomendar eluso de la amifostina para evitar la trombocitopenia o laneurotoxicidad y ototoxicidad del cisplatino. Del mismomodo, también hay información insuficiente de suuso en la prevención de la neurotoxicidad asociada apaclitaxel. En cambio, la amifostina sí ha sido aprobadapara reducir la incidencia de xerostomía aguda y retardadaen pacientes con tumores de cabeza y cuellosometidos a irradiación fraccionada, pero disponemosde datos insuficientes para justificar su utilización en lamucositis inducida por radioterapia. También hay quetener en cuenta el riesgo de hipotensión tras su administracióncomo factor limitante de su empleo en algunospacientes.7CONTROL SINTOMÁTICO7.1. Dolor7.1.1. Características e incidenciaSegún la definición de la Asociación Internacionalpara el Estudio del Dolor (IASP) el dolor “es unaexperiencia sensorial y emocional desagradable, asociadacon una lesión real o potencial de los tejidos, o quese describe como producida por dicha lesión” (147) .Setrata, por tanto, de una experiencia subjetiva mixta, somáticay psíquica, única para cada individuo y queexiste siempre que un paciente diga que algo le duele.El dolor constituye uno de los síntomas más frecuentesde los pacientes con cáncer (148,149) (Tabla 18).Estudios realizados en distintos países indican que la incidenciade dolor aumenta con la progresión de la enfermedadsituándose entre el 30 y 40% en los pacientesque reciben tratamiento activo llegando al 70-90%en los que presentan enfermedad avanzada (150) .La prevalencia de este síntoma depende fundamentalmentede dos variables: el estadio de la enfermedady la localización tumoral. Considerando esteúltimo factor los valores oscilan desde casi un 100 % delos tumores óseos, a un 70 a 80% de los genitourinarios,orales y digestivos, un 40-50% en mama y pulmón,hasta solamente 5 % en la leucemia (151)(152) . Aproximadamenteen el 75% de los casos, el dolor del pacientecanceroso es debido a la propia enfermedad, en el20% suele ser secundario al tratamiento, y hasta un5% de los dolores no está relacionado ni con la enfermedadni con el tratamiento aplicado (153) . Solamenteun 30% de los pacientes refieren una única localizaciónpara su dolor, mientras que un 39% presentandolor en 2 localizaciones y el 31% restante en 3 ómás (154) .En el 90% de los casos, el dolor oncológico es detipo crónico. En contraste con el dolor agudo, el dolorcrónico suele tener un comienzo mal definido y seacompaña raramente de signos objetivos e hiperactividaddel sistema nervioso autónomo que lleva al clínicoa pensar que: "no parece tener tanto dolor comodice". Por otra parte, el dolor crónico suele ir acompañadode signos de depresión, ansiedad, insomnio,etc. La compleja interrelación de todos estos factoresdan lugar al término “dolor total” (155) . Frecuentementese acompaña de episodios de dolor agudo descritosen la literatura como dolor irruptivo, incidente,episódico, esporádico o breakthrough pain.Atendiendo al mecanismo fisiopatológico el dolorse puede clasificar en nociceptivo y neuropático(Tabla 19). Esta diferenciación tiene importantes repercusionesterapéuticas7.1.2. Principios generales del tratamiento farmacológicoEs importante señalar que las medidas de aliviodel dolor deben abordarse como parte de una atenciónoncológica integral y pluridisciplinar. En primerlugar es necesario efectuar una valoración detalladade los distintos tipos de dolor concurrentes así
ONCOLOGÍA1209Tabla 18. Principales síntomas presentes en dos series de pacientes recogidas por Twycross (148)y Curtis (149) .TwycrossCurtisPérdida de peso 7758Dolor 7189Anorexia 6755Disnea 5141Tos 5041Estreñimiento 4740Debilidad 4736Náuseas/Vómitos 4025Edema/ascitis 31Insomnio 2928Incontinencia 23Disfagia 23Úlceras decubito 19Hemorragia 14Somnolencia 10Xerostomia 40como estudiar la posibilidad de actuar sobre otrosfactores individuales que pueden modificar de formaimportante el umbral del dolor. En este sentido elumbral se ve aumentado por: el alivio de otros síntomas,la mejora del sueño, el descanso, el estar distraído,etc. Por el contrario disminuye con: el insomnio,el cansancio, la ansiedad, el abandono, elaburrimiento, etc (156) . El tratamiento del dolor implicaun estudio individualizado de cada paciente y exigeuna continua reevaluación.Los principios básicos del tratamiento farmacológicodel dolor crónico oncológico se pueden resumiren:– Continua siendo válida la escalera terapéutica propuestainicialmente por la OMS en 1986 (157) y posteriormentevalidada en 1990 y 1996, en la que intervienen4 grupos de medicamentos: analgésicosno opioides, opioides menores, opioides mayores yadyuvantes (Figura 2).– Los analgésicos de deben administrar de formaregular y no “a demanda”, a las dosis correctas, individualizándolaspara cada paciente y a intervalosapropiados en relación a la duración de acción.La pauta posológica depende de la farmacocinéticadel medicamento elegido (ver Tablas 20, 21 y22). Es importante recordar que los fármacos del1º y 2º escalón poseen techo analgésico.– La vía oral se considera de elección. El desarrolloactual de fármacos administrados por víatransdérmica y transmucosa puede que amplíe esteconcepto en un futuro próximo. Las vías parenteralesno representan ninguna ventaja y serestringen a pacientes que no puedan usar esta víao en los que no sea posible controlar el dolor deforma eficaz por vía oral.– Lo que determina el paso de un escalón a otro es laineficacia del escalón anterior para controlar el dolorcuando se han alcanzado las dosis máximas.– La utilización simultánea de 2 medicamentos delmismo escalón no reporta ningún beneficio y porlo tanto se debe evitar, con excepción de:– La codeína administrada como rescate en tratamientoscon dihidrocodeína de acción sostenida.
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